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支气管扩张症是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。近年来，随着大众的重视与检测水平的提高，检出率不断提升，支扩已被认为是继慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、哮喘之后第三大常见的慢性气道疾病。在 2021 年中华医学会呼吸病学年会（第二十二次全国呼吸病学学术会议）上，来自同济大学附属上海市肺科医院的徐金富教授针对 2020 年呼吸学界对支扩的基础及临床研究为我们做了精彩的专题讲座。
1. Chalmers 等的随机、双盲、对照试验表明，接受 24 周治疗的 256 例患者中 87 例接受安慰剂，82 例接受布伦索卡替 (brensocatib)10 mg，87 例接受布伦索卡替 25 mg，第 25 百分位第一次恶化时间：安慰剂组为 67 d、布伦索卡替 10 mg 组为 134 d、布伦索卡替 25 mg 组为 96 d；并且两种剂量的布伦索卡替组都显示痰中性粒细胞弹性酶活性较基线下降。故表示二肽基肽酶 1 抑制剂 dipeptidyl peptidase 1(DPP-1) 布伦索卡替通过降低痰中性粒细胞弹性蛋白酶的活性，延长稳定期支扩患者首次发作时间。2. α-1 抗胰蛋白酶缺乏 (AATD) 是支扩的原因之一，α-1 抗胰蛋白酶在肺细胞内缺乏增加了中性粒细胞弹性蛋白酶的活性，促进组织破坏导致肺气肿。但英国胸科协会的支扩指南不推荐常规检测患者的 AATD。而中性粒细胞弹性酶的活性是一种可推广的生物标志物，其与痰液量呈正相关，与生活质量呈负相关。3. 壳三糖苷酶是由活化的巨噬细胞产生的可分解几丁质的酶。研究指出壳三糖苷酶活性可能提示真菌驱动的频繁加重，但是这种现象只存在于东南亚病人中，而非欧洲人群中。4. 支扩是心血管疾病和心功能障碍的独立危险因素，血清铁丝胺（一种弹性蛋白降解产物 sDES）与全因死亡率成正比；血清铁丝胺与心血管死亡率成正比，因此，可以预测支扩患者的长期全因死亡率和心血管死亡率。5. 内皮祖细胞与心血管危险因素或心功能障碍呈负相关，支扩患者中循环内皮祖细胞的数量和功能显著降低，与疾病的严重程度有关，且与超敏 C-反应蛋白、IL6 水平呈负相关，与铜绿定植无明显相关。支扩的诊断有赖于影像学检查，同时，还需关注其发生的高危人群、高危因素和发展的严重程度。ATS 的支扩指南中指出，当临床怀疑支扩时，推荐行高分辨计算机断层扫描 (CT) 以确认诊断。支扩的胸部 HRCT 主要表现中直接征象包括：(1) 支气管内径/伴行肺动脉直径 > 1；(2) 从中心到外周，支气管未逐渐变细；(3) 距外周胸膜 1 cm 或接近纵隔胸膜范围内可见支气管影。间接征象包括：(1) 支气管壁增厚；(2) 黏液嵌塞；(3) CT 发现「马赛克」征或「气体陷闭」。但是 Meerburg 等筛选了 4182 篇摘要和 972 篇全文，其中包括 122 篇研究，总结了 42 种量化支扩的评分方法，该研究不支持支扩单独常用气道径-动脉比率以 1.0 为界值，因为气道-动脉比值的截止值在 1.0～1.5，对于气道内径和气道外径是否应该被用于计算该比值没有一致意见。使用内径可能源于支气管造影用于诊断支气管扩张的时代，因为采集的图像只显示内径，然而，病变肺部的气道壁异常增厚，如 CT 所见内径减小，这可能导致支气管扩张的假阴性诊断。所以，目前建议同时考虑气道的内径和外径进行影像学诊断，以 BSI 评分、E-FACED 评分进行严重度评分。图源：中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021
2. 病因学诊断可以帮助支扩的分型，目前以病因分为 ABPA、免疫缺陷、PCD、NTM 肺病等多种类型，不同病因的支扩患者治疗策略可完全不同。西班牙的一项前瞻性观察性研究对 5 种常见的病因学诊断 (特发性、感染后、COPD、哮喘、免疫缺陷或其他罕见疾病) 进行了分析，对新发成人支扩患者通过临床、实验室和放射检查等手段进行病因评估，提示一些变量可能为诊断支扩的分型做出一些预测作用，如性别 (女性常为特发性支扩，而男性 COPD 型更常见)，是否曾患肺炎 (常为非特发性)，风险评分 (感染后的 BSI 评分较低，COPD 类型的支扩 E-FACED 评分较高) 和某些实验室变量 (特殊抗体等)。另一项研究发现由哮喘引起的支扩患者其 FEV1%pred、FEV1/FVC、MMEF%pred 有明显差别，作为一种新的表型需引起重视。COPD 患者中 CT 表现与支扩相一致的概率很高，然而支扩的症状、临床诊断与影像学表现为弱相关，对每侧 3 叶肺叶评估 (1 分为单侧肺叶缺失，2 分为 ≤ 50% 肺叶受累，3 分为 >50% 肺叶受累)，并对每叶肺支气管扩张程度评分 (0 分为无支气管扩张，1 分为 ≤ 50% 支气管扩张，2 分为 >50% 支气管扩张)，只有当影像学评分 > 4 分时（总分 12 分）才对临床诊断具有参考意义。图源：lelpo A,Crisafulli E,Alcaraz-Serrano V,et al. Respir Med,2020
1. 微生物感染对支扩的疾病进展与急性加重有着重要作用。随着新一代测序技术的不断发展，微生物组测序帮助我们进一步了解肺部微生物在支扩中的影响。采用 16S 测序的方法，揭示了支扩严重程度与肺微生物组相关：（1）支扩患者肺微生物组的丰富度、均匀度、多样性越低，其病情越严重；（2）肺微生物的群落组成与 HRCT 评分、血液炎性标志物等相关。2. 铜绿假单胞菌（PA）作为支扩常见定植菌，影响患者的疾病严重度。PA 患者支气管扩张的严重程度明显更大，这强调了对疾病的高负担。图源：Choate,Radmila et al. Respiratory medicine,vol. 177:106285.24 Dec. 20203. 吸入 ARD-3150（吸入的环丙沙星脂质体）可以减少细菌负荷，改善支气管扩张患者的呼吸道症状：呼吸症状的变化与治疗组细菌负荷的变化相关，吸入 ARD-3150 可以在治疗期间显著改善呼吸道症状，而在治疗后阶段则消失了。1. 糖皮质激素：2017 年 ERS、2019 年 BTS 支扩指南都不推荐糖皮质激素的应用，除非有特定的合并症如哮喘、慢阻肺、过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）等。两项随机临床试验的事后分析表明支扩患者中合并嗜酸性粒细胞增多的患者在使用糖皮质激素后，患者的疾病加重率及住院次数显著下降；高嗜酸性粒细胞的支扩患者在接受 ICS 治疗后，有明显的生活质量改善。2. 黏液溶解剂：支扩患者痰液与健康人痰液相比，支扩患者痰中固体含量、黏液浓度、渗透压以及弹性和粘性痰量均有所增加，其中总黏蛋白浓度远远高于健康对照受试者，并且观察到黏液浓度与疾病严重程度指数之间有显著关联，痰固体含量与 CT 测量的支扩程度和炎性介质呈正相关。高浓度的气道黏液是支扩患者的特征并可能与支扩发病机制有相关性。3. 抗生素治疗：预防和控制感染是改善患者生活质量的重要手段，使用抗生素的目的也是如此。吸入抗生素可以有效降低痰中细菌负荷，减少支扩急性加重风险，延缓疾病进展，但仍无法解决铜绿定植问题，并可能引起铜绿的耐药性增加。4. 气道清除治疗：气道清除法已经逐渐被许多呼吸学会推荐，目前已有多种气道清除方案。美国支气管扩张和 NTM 研究注册中心的一项研究发现有铜绿假单胞菌定植、病情加重或因肺部疾病住院的患者更常使用气道清除疗法。通过对住院次数、抗生素使用率及患者症状主观评价进行测量，发现进行高频胸壁震荡疗法患者的呼吸系统症状显著减少，病情加重率下降，健康状况大为改善。支扩是不可逆转的，疾病的发生发展都会对患者及家庭带来终身的负担。一方面是经济；另一方面是健康水平：体力活动水平低、久坐时间长，都与支气管扩张加重导致的住院风险较高有关。1. 钟南山团队：空气污染的剧烈波动，特别是 PM 的波动，可能增加支气管扩张加重的入院风险。新细菌、病毒分离物与支气管扩张的急性加重相关，进一步研究发现 EBV 病毒可以缩短支扩急性加重间期，与支气管扩张的进展相关。2. 宋元林团队：对 128 例患者进行回顾性分析，发现 BMI、血清白蛋白和前白蛋白与 BSI、FACED 以及患者的临床症状呈显著相关性。3. 徐金富团队：对 Pa 如何影响支气管扩张进行了讨论，从 Pa 的毒力、耐药性以及 Pa 的治疗等方面展开分析，肯定了 Pa 对支气管扩张发展的影响，指出仍有许多问题亟待解决，如 Pa 的耐药性及其治疗瓶颈，需要进一步研究验证。在对合并中央支气管扩张的 ABPA 患者的研究中得出，高衰减粘液（HAM）组的血液嗜酸性粒细胞计数更高，痰中分离出的曲霉菌检出率更高，叶和节段受影响更大，肺功能较差，复发率更高。支扩在亚洲人群中属于常见病，然而目前针对支扩的临床关注度和研究热度要远远低于慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘。我国支气管扩张症的研究蒸蒸日上，得益于诸多业内呼吸病专家对支气管扩张的不断探索，国内支扩患者群体庞大，在这样的前提下，国内呼吸学科专家需要共同努力，推动国内支扩的研究进展。
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