|
1994年，因坏死性癌（necrotic carcinoma）进行右上叶切除术，这是低分化的鳞状和腺状混合分化。入院时，胸片：除了右侧肺叶切除术后改变外,在左侧肺叶上偶然发现一个肿块(图1)。CT证实左上肺叶顶端空洞性病变伴毛刺、广泛纵隔淋巴结增大、心包积液、肝脏不均匀及双侧肾上腺突出(图 2A、B)。整体的癌症背景，调查结果（包括放射学检查和肝功能异常检查）提示转移性恶性肿瘤（ metastatic malignancy）。进一步的检查包括对病变进行活检以确诊患者，但她拒绝了。2007年7月，空气下氧饱和度低于85%，开始氧疗。患者的恶化被认为是继发于慢性阻塞性气道疾病引起的肺部病变进展。然而,在接下来的3个月里，从痰中分离出了两株鸟-胞内分枝杆菌(Mycobacterium avium intracellulare，MAI)。由于患者拒绝任何进一步的癌症调查,她开始服用乙胺丁醇和利福平，左上叶空洞病变归因于癌症复发或MAl。2007年3月，患者因I级食道脂肪肉瘤接受了食管切除术和部分胃切除术,随访期间并发胃食管吻合口复发性狭窄,并进行多次扩张治疗。2008年1月，患者因几个月前反复发作的肺部感染和体重下降入院。入院时，胸片：显示左肺上区一界限不清的阴影(图4)。最初认为是炎症,但由于持续了3个月,他进行了胸部CT，显示左肺上部有一个大的三角形阴影,直径约7cm。病变似乎与胸膜表面密切接触,可能侵犯胸壁软组织,但没有肋骨侵蚀的证据。有一些纵隔淋巴结病变,其他地方没有转移的证据(图5A,B)。仅根据图像，还不能确定病变是炎症、原发肿瘤还是转移过程。考虑到癌症背景下的临床表现和放射学表现，有必要排除恶性肿瘤复发。组织学证实瘢痕组织和坏死性肉芽肿,没有肿瘤的证据。然而,痰培养和基因检测证实了两株MAl。因此他开始服用乙胺丁醇和利福平。复查胸片证实左肺上叶病变改善,提示病因为MAI感染，而不是癌症复发(图6A,B)。总之，我们报告了两名有恶性肿瘤病史和胸片阴影提示肺癌的患者，他们从痰中培养出MAI，经乙胺丁醇和利福平治疗后显著恢复。 
NTM的影像学表现 NTM感染的胸片特征被认为是微妙的，可能需要几年才能变得明显，导致诊断延迟。NTM肺部感染的CT表现包括支气管扩张、空腔病变、结节、疤痕、体积减少和较少见的空洞、淋巴结肿大和胸膜疾病，不强烈支持任何肺区，且在不治疗的情况下会在较长一段时间内进行性进展。在其他健康患者的CT上，支气管扩张、空腔病变和多灶性结节表现被认为是NTM感染的有力指示。图1,2 支气管扩张及结节为主型 ：肺窗示双肺多发细支气管扩张，伴多发小叶中心结节，部分呈树芽征，右肺中叶、左舌叶及双肺下叶受累。图 1 显示左肺下叶及左舌叶可见斑片状磨玻璃密度影，右肺中叶可见斑片状实变影，其内伴细支气管扩张；图 3 示引流支气管柱状扩张，余肺内无明显渗出性病灶和支气管播散病灶；图 4 示左肺上叶薄壁空洞，内壁不规则但较为光滑。图 6 左肺下叶背段示多发斑片状实变，伴空洞形成，周围多发条索和卫星灶
NTM 病的危险因素包括宿主因素、药物因素和环境因素。 | 研究结果显示有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病，如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化、尘肺、原发性纤毛运动障碍、α1‑抗胰蛋白酶缺乏症、过敏性支气管肺曲霉病、胸廓畸形、胸部肿瘤及肺移植术后等，有些患者没有明显的基础疾病，但其支气管纤毛运动功能受损也易患NTM病。
而胃食管反流、类风湿性关节炎、维生素D缺乏症及营养不良等均是NTM病的危险因素 。免疫受损人群也易患NTM病，如HIV感染、艾滋病、携带抗 γ‑干扰素自身抗体的自身免疫性疾病、遗传性巨噬细胞和树突状细胞缺陷性疾病及肿瘤患者等。 |
在一项研究中，也有类似的发现，在一个主要由老年妇女组成的患者组中感染鸟-胞内分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium complex，MAC)，没有潜在的恶性肿瘤或免疫损害。Sawai 等人报告一例有50年吸烟史的患者，他的肺上有两个结节，有毛刺和胸膜凹陷，但无钙化、空化或支气管扩张（通常与NTM肺部感染有关）。从一个孤立的结节中，支气管吸痰分离出MAC，病人接受抗生素治疗后，其中一个结节得到了明显的解决，而另一个结节却没有解决，随后的经支气管活检导致了癌症的诊断。作者将癌症患者NTM感染的发生，归因于癌症患者由于癌症或其治疗而引起的宿主防御功能受损，强调了NTM感染与癌症共存的诊断困境，并对其进行了模拟。在一例甲状腺乳头状癌MAC感染的患者中，肺浸润类似于肺癌；以肺部肿块为表现的MAC感染也有类似的报道。Kobashi等提出了一系列以肺部MAC感染为原因的孤立性肺结节的病例，这些病例没有上述NTM感染的任何影像学特征，并且在胸膜凹陷、切迹和毛刺等方面与癌症难以区分，因此需要活检。据报道，在PET-CT中，结节具有高氟脱氧葡萄糖摄取，标准摄取值为3.4。在各种病例报告中，除MAI外，NTM还被报道为类似涉及其他器官的癌症。
在我们的病例中，确认诊断是很重要的，因为NTM感染和癌症对预后有不同的影响，NTM感染是可以治疗的。
根据我们的经验和文献回顾，我们建议在所有有肺部肿块、结节、支气管扩张、空腔阴影或空洞形成的病例中，尤其是在结构性肺病的背景下，应尽一切努力获取组织学和抗酸杆菌检查。这些病例应密切的临床和放射随访，因为癌症和NTM感染可以共存。参考文献： [1]Lakhanpal Arun and Arfon Sian and McKeon Damian John. So, they thought it was all over.[J]. BMJ case reports, 2011, 2011(jan29 1) : bcr1120103493[2]非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(11):918-946.[3]陈步东,陈辉,杜艳妮,谢汝明,官宛华,闫铄.非结核分枝杆菌肺病影像诊断专家共识[J].中国研究型医院,2021,8(03):1-6.
|
