洪晶教授：翼状胬肉围手术期管理及术后用药

编者按

在上期，针对翼状胬肉手术，来自北医三院的洪晶教授从手术方式如何选择、术中操作注意哪些要点等方面为我们做了详尽的介绍。相信看过上期内容的医生朋友一定收获满满。掌握了翼状胬肉手术方式选择和手术技巧，势必将大大提高手术成功的概率。然而，要想更大程度的降低翼状胬肉复发及出现并发症的概率，做好围手术期管理、规范术后用药也同等重要。手术适应证包括哪些？围手术期如何管理？术后的常见并发症有哪些、如何处理？本期洪晶教授围绕这些方面继续为大家答疑解惑。

翼状胬肉的表现及分期分级

翼状胬肉在全球范围内的发病率约为0.3%~30%，而发病率的差别如此之大主要与地理环境（尤其是紫外线）、职业有关，此外，也与环境、性别、年龄、遗传等因素有一定的关系。翼状胬肉的特征非常鲜明，主要体征为睑裂区局限性球结膜充血肥厚，增生血管向角膜方向生长，纤维血管组织侵入角膜呈三角形，临床表现常伴有视力下降、散光、畏光、异物感、眼红、干燥、刺痛、烧灼感、眼球运动受限等症状，甚至会影响外观。

洪教授向我们介绍，翼状胬肉的分期和分级是有较大区别的。其分期主要根据翼状胬肉病变的发展速度，分为静止期和进展期。

而其分级又称为Tan分级，主要根据体征分为T1（轻度）、T2（中度）、T3（重度）三级。其中轻度变现为结膜表面的红色隆起，稍微侵及角膜缘，充血及临床表现都较轻；中度表现为胬肉跨过角膜缘，位于瞳孔缘与角膜缘之间；重度则表现为肥厚的胬肉组织接近甚至达到了瞳孔缘，进入视轴区，此时会影响患者视力。还有一些特殊情况如翼状胬肉合并了囊样病变等。

翼状胬肉患者都可以采取手术治疗吗？

洪晶教授指出，翼状胬肉目前主要的治疗方式为手术治疗，但并非所有患者都可采取手术治疗。翼状胬肉手术切除后会有一定的复发率，但只要做到了手术的规范操作，严格把控手术指征，复发率便可以得到有效控制。

那么对哪些患者可以继续观察，哪些患者需要采取手术治疗呢？

严格掌控适应证：①胬肉体积较大，侵及到角膜缘引起角膜曲率的改变，或者已经达到了瞳孔区，甚至完全遮盖瞳孔区，患者感到明显视力下降及眼部不适；②翼状胬肉牵拉角膜改变了角膜曲率引起散光逐渐增大，导致患者看东西不聚光或者一些轻微的视力改变；③翼状胬肉肥厚，尤其是跟眼部肌肉发生粘连时，出现复视；④翼状胬肉刺激眼表导致某些日常情况下出现反复眼红眼痒等炎症表现；⑤翼状胬肉病变范围较大，严重影响了眼球运转；⑥患者有美容美观需求，此时应更加严格把握适应证。

牢牢掌握禁忌症：①眼部炎症，如结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、慢性泪囊炎（术前冲洗泪道）、葡萄膜炎等，角膜缘干细胞衰竭、处于炎症活动期；②全身疾病，如凝血、呼吸及心功能差，血糖及血压高（空腹血糖>8mmol/L;BP>160/90mmHg）为手术相对禁忌症；③心理因素，患者要求超出预期，对视力、术后复发、术后不适等并发症不能接受。

洪教授指出，在筛选手术的时候不仅要关注患者翼状胬肉的状态和全身情况，还要关注患者局部的禁忌症。

围手术期用药

洪教授强调，做好围手术期的管理，与做好手术操作同等重要，是保障患者手术效果的重要基石。

①术前：预防感染。术前1-3d抗生素滴眼液qid，进展期胬肉可联合糖皮质激素。

②术中：麻醉止血。常使用2%利多卡因，充血明显者术中备肾上腺素止血。洪教授特别指出术中丝裂霉素的应用需要慎重考虑、严格遵守用药指征。

术后用药

术后用药一般包括以下5种

①抗炎药物—减轻炎症  包括糖皮质激素类抗炎药和非甾体类抗炎药。

糖皮质激素类抗炎药：强效糖皮质激素，术后早期（约1周内）应用，如0.1地塞米松、1%醋酸泼尼松龙；1周后，眼表糖皮质激素维持（0.5%氯替泼诺、0.1%氟米龙）1月左右。

非甾体类抗炎药：早期加用可缓解疼痛，对于糖皮质激素敏感患者，术后2周可过渡到非甾体类抗炎药。

②抗菌药物—预防感染  

氟喹诺酮类：0.5%左氧氟沙星、0.3%加替沙星；

氨基糖苷类：0.3%妥布霉素。常应用至术后1月。

③抗代谢药物—预防复发  丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶。对于有复发倾向患者，推荐结膜下注射5-Fu。

④人工泪液—促进修复  早期使用粘稠度高的人工泪液。对于上皮生长缓慢者，还可使用血清、含维生素A、生长因子及脂质人工泪液。

⑤其他—特殊作用：应用较少，需慎重。

术后感染和复发是手术后临床医生及患者最关注的两个问题，针对这两个问题，术后用药就显得愈发重要。那么在不同时间段，临床医生应该遵循什么样的用药频率和用药原则呢，洪教授就此进行了详细讲解。

①术后第1周：预防感染，促进上皮修复，减轻炎症反应。可使用抗生素，加用较高浓度糖皮质激素，配合人工泪液，必要时可以慎重应用生长因子等促修复的药物；

②术后2~4周：减轻炎症反应，预防复发。可使用低浓度糖皮质激素或非甾体类抗炎药，配合人工泪液，酌情调整抗炎药的频次及用量；

③术后1~3月：恢复视功能。继续使用人工泪液，对于复发性或局部充血较重者可延长低浓度糖皮质激素的使用时间；

④术后有复发倾向者：可适当选择抗代谢类药物，如结膜下注射小剂量5-氟尿嘧啶。

翼状胬肉术后常见并发症及处理

洪教授指出，翼状胬肉手术虽是相对较简单的手术，但术后并发症却有很多种。如果术后并发症处理及时，可以减轻患者损失、避免严重纠纷，并能在一定程度上防止更严重的情况出现。翼状胬肉手术治疗常见的几类并发症及处理原则如下：

①植片移位或脱落：多因术中操作不紧严密、固定不牢所致。处理：重缝。

②结膜肉芽肿：多因术中对纤维组织处理不彻底或缝线刺激所致。处理：切除肉芽肿、重缝。

③巩膜溶解：较严重，多因止血过度、移植物脱落、使用抗代谢药物而引起缺血所致。处理：针对病因选择合适的治疗方案。

④角膜上皮持续不愈合：多因患者本身的代谢性疾病、术中使用抗代谢药物所致。处理：术前及时治疗全身及眼表疾病，术后使用优质人工泪液、促角膜修复药物，应用自体血清或佩戴角膜绷带镜。

⑤术后感染：非常严重，多因细菌或真菌侵袭引发化脓性角膜溃疡所致。处理：术前排除局部感染性疾病，围手术期规范使用抗生素，发生后及时针对性治疗，药物治疗无效者考虑角膜移植。

⑥角膜小凹：多因术中操作不彻底或术后结膜水肿引起上皮持续不愈合所致。处理：术中注意切口对合，术后使用优质人工泪液，发生后抗感染联合促生长修复因子。

⑦胬肉复发：最常见，多因手术操作或个体因素引起术后愈合不良所致。洪教授指出，复发胬肉的特点包括三方面：1.复发性翼状胬肉与角结膜、巩膜组织粘连紧密；2.甚至形成睑球粘连，局部纤维组织瘢痕化增生；3.增加了再次手术难度和风险。处理：术前合理选择术式，规范用药；术后早期增加抗炎药物，使用抗代谢药物；复发明显者再次手术。

结语

洪教授最后指出，掌握好手术适应证和禁忌症、做好翼状胬肉的术后用药和围手术期管理是确保手术质量的重要基础，可有效减少术后复发。术后的用药要根据不同时期的疾病特点进行合理选择。针对术后并发症，术前要做好评估、做好预防，术后要及时发现和处理，以防止更严重的情况产生。相信通过今天的介绍能对广大临床医生在翼状胬肉的手术治疗中有所帮助。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）