患者反复解黑便3年却无法查明原因？拨开重重迷雾发现……

作者：陈东妙

指导：王从容

单位：南方医科大学南方医院增城分院

2021年12月3日，在第四届南方检验医学学术大会期间，由广东省医学会主办、广东省医学会检验医学分会承办、罗氏诊断协办支持的“罗氏杯”检验青年肿瘤案例分享大赛在广州圆满落幕。以下案例在本次大赛中脱颖而出，荣获特等奖。

病例分析

2021年10月底，一位74岁的女性患者卢**，因“反复活动后气促7月余，再发1月”急诊入我院。前后将近一个月时间，分别在心血管内科、普外科、ICU进行诊治。

咦？该患者因“气促”急诊入院，在心内科诊治，为何又转去了普外科呢？

 

拨开第一层迷雾：病例特点

该患者有高血压史10余年，2017年10月做过心脏瓣膜置换术。2021年3月，她开始平地步行100-200米后就呼吸急促，伴双下肢麻木、乏力和头晕，发作时呈天旋地转感，到某医院就诊，查头颅CT发现：脑白质疏松、多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩；查血红蛋白(HGB)55g/L，予输血、改善循环、调脂等治疗后好转出院。10月底又再次出现活动后气促来我院，同时有贫血貌（HGB 43g/L），解芝麻糊样便，近两周约1-2天解1次成形便伴血块。

卢**入院时的诊断多达11条：

1.急性心力衰竭：瓣膜置换术后心衰、心功能III级（NYHA分级）；

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（单支血管病变）；

3.高血压病3级（极高危）；

4.心脏瓣膜病：主动脉瓣生物瓣置换状态、二尖瓣/三尖瓣成形术后；

5.感染性心内膜炎性赘生物（切除术后）；

6.重度贫血；

7.腔隙性脑梗死；

8.睡眠障碍；

9.消化道出血（？）；

10.消化性溃疡伴出血（？）；

11.消化道恶性肿瘤（？）

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由此可见，该患者的病例特点是“慢性病程急性发作”，心脑血管疾病较多且重。其气促、头晕等症状是因为心脑血管系统的问题吧？本次入院血色素低，又有解黑便的症状，我们首先推测会不会有上消化道的出血呢？

拨开第二层迷雾：既往病史

2017年10月，卢**于本院总部心外科行心脏瓣膜置换术，术后出现胃出血，予“华法林3mg、地尔硫卓、奥美拉唑”治疗半年后停药，近期口服“华法林3mg qn”；2018年11月，卢**开始反复解黑便，约1-2天解1次成形便伴血块，无腹痛、呕吐。咦？会不会是之前那次术后胃出血导致的黑便呢？

2019年1-2月，卢**前后三次因解黑便来我院就诊，一开始考虑可能是上消化道出血，医生开具了“胃十二指肠镜检查”。卢**因年纪及个人原因，未做胃肠镜，遂行胶囊内镜检查，结果诊断为“糜烂性胃炎”，予以药物治疗后大便恢复正常，但停药1周后再次解黑便。奇怪了…胶囊内镜并没有发现胃部和小肠有出血点，那到底是什么原因导致的出血呢？患者本次入院前又口服了抗凝药，难道是抗凝药导致的活动性出血？

拨开第三层迷雾：诊疗过程

卢**入院予心电监护、利尿、抗心衰等一系列对症支持治疗。患者有阵发性房颤、心衰和高血压病史，进行了房颤血栓危险度评分（CHA2DS2-VASC）为4分，有抗凝指征；出血风险评分（HAS-BLED）为2分，属出血低风险。待排除消化道出血后继续华法林抗凝治疗。此时，我们基本排除了由于抗凝治疗导致的出血。那么到底是什么原因，导致患者从2018年开始反复解黑便和贫血呢？

2021年10月29日进行CT全腹平扫未发现异常，但是卢**的大便潜血与转铁蛋白反复阳性，2021年10月30日筛查肿瘤标志物发现：她的CEA（4.77ng/mL）、CA199（28.66U/mL）和CA153（30.65U/mL）都是升高的，单看某一项好像升高的不多，但是却有三项肿标都升高，这就有意思了！这样一来，我们就高度怀疑是消化道肿瘤惹的祸！那到底是不是呢？

谜底揭晓

我们来扒开最后一层迷雾：

请消化内科会诊并加查了胃肠镜。胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂；肠镜：直肠肿物？（大小约30x40mm）；升结肠LST（大肠侧向发育肿瘤）；多发性结肠息肉。肠镜病理：（直肠）腺癌（中分化）。终于，我们找到了让患者反复便血和贫血的“罪魁祸首”！

卢**诊断直肠恶性肿瘤（中分化腺癌 TxNxMx）明确，2021年11月10日转至普外科，加做了增强CT。原来这个肿瘤躲在了一个非常隐匿的地方：直肠/乙状结肠交界处（直肠上段为主），见一个长约50mm的肠壁增厚，边缘欠光整，肠腔狭窄，增强扫描显示病灶明显强化，周围脂肪间隙稍模糊，可见小淋巴结显示（直径约6mm），考虑恶性肿瘤性病变。所以呢，之前做的胶囊内镜只检查了胃和小肠，而直肠指诊又容易漏掉这一部分的病变。

2021年11月16日在气管插管全麻醉下行3D腹腔镜下直肠癌根治术，手术标本检查与诊断：1.（直肠）中分化腺癌，侵及肠壁全层；2.（近切缘及远切缘）未见癌残留；3.淋巴结见癌转移（1/9） 。病理诊断：直肠恶性肿瘤（中分化腺癌pT4aN1aM0 IIIB期）。术程顺利，因卢**基础疾病较多且重，术后转ICU进一步监护救治，于2021年11月19日拔除气管插管，生命体征平稳，呼吸顺畅，氧合满意，转出至普外科继续专科救治。

病例讨论

我国是消化道恶性肿瘤的高发国家, 近些年消化道恶性肿瘤发病率、患病率呈现逐渐增长的趋势^[1]，结直肠癌已成为我国第三大常见恶性肿瘤，多发于乙状结肠和直肠。早期结直肠癌的症状不明显，又或常常被其他基础性疾病所掩盖，难以发现，很多患者发现时已进入中晚期。因为诊断普遍较晚的原因，结直肠癌的长期生存率低至14%，因此，早期诊断成为降低结直肠癌患者死亡率的关键^[2]。

肿瘤标志物是指存在于血液、体液和组织中可检测到的与肿瘤的发生、发展有关的物质，在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织中的含量，其存在或量变可提示肿瘤的发生和性质。临床合理使用肿瘤标志物，可使我们比较便捷地了解肿瘤的发生、细胞分化及功能。同时，在诊疗过程中持续监控肿瘤标志物水平，可在肿瘤的诊断、分类、预后和复发判断及指导临床治疗中起辅助作用。

由于肿瘤标志物器官特异性不可能达到100%，有时同一病人可出现多个肿瘤标志物上升，不同肿瘤亦可同时出现同一肿瘤标志物。因此，为提高肿瘤标志物的临床诊断敏感性，降低漏诊率，肿瘤标志物的联合检测是发现更多可能性的有效手段^[3]。

在此病案中，卢**主要因慢性病程急性发作而入我院，入院时诊断多达11条，同时有贫血和解黑便，初步考虑有上消化道出血，曾经胶囊内镜检查无果，造成直肠癌诊断的延后。本次入院经实验室检查，发现卢**的粪便潜血试验阳性，血清肿瘤标志物CEA、CA199和CA153三项均升高，肿瘤标志物的阳性数与肿瘤患病率可成正相关，因此高度怀疑有消化道肿瘤，最后进行了全面的胃肠镜检查，确诊直肠癌。一个简单的临床表现却有一段不简单的经历，患者自2018年反复解黑便迁延了三年才查明原因。

在具体的应用场景中，胶囊内镜只能大概看到小肠以上部分的消化道情况，容易忽略结直肠的病变，而直肠指诊却又恰好容易漏掉乙状结肠和直肠交界的病变。所以，对于肠道肿瘤的高危人群，我们建议优先选择实验室检查，进行粪便常规和血清肿瘤标志物的筛查。若检查结果异常，进一步加查胃肠镜，以排查上、下消化道的情况，若有胃肠镜的禁忌症再选择胶囊内镜。

本案例中的患者卢**因基础性疾病较多且重，优先选择了无创的胶囊内镜来排查上消化道的情况，最后因为反复黑便加重伴血块，导致严重贫血，且粪便潜血阳性以及有三项肿瘤标志物升高，高度怀疑消化道肿瘤，才冒险选择胃肠镜进一步检查。拨开层层迷雾，最终诊断直肠癌并顺利手术治疗，纳入患者本人的长期健康管理。

所以，我们可以得出的经验是：细致关注临床每一个症状，合理和优先使用实验室检测手段，对疾病的诊治是至关重要的！

【参考文献】

[1]郑荣寿, 孙可欣, 张思维, 曾红梅, 邹小农, 陈茹, 顾秀瑛, 魏文强, 赫捷. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析. 中华肿瘤杂志. 2019; 41: 19-28 [DOI: 10.3760/cma.j.issn.0225-3766.2019.01.005

[2]DESMOND BJ,DENNETT ER,DANIELSON KM.Circulating extra－cellular vesicle microrna as diagnostic biomarkers in early colorectal cancer-a review[J].Cancers (Basel),2019,12(1):52.

[3]Cordero OJ, De Chiara L, Lemos-González Y, Páez de la Cadena M, Rodríguez-Berrocal FJ. How the measurements of a few serum markers can be combined to enhance their clinical values in the management of cancer. Anticancer Res. 2008;28(4C):2333-2341.

编辑：yeah  审校：小冉