论著|完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路在Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌根治术中的应用价值——张健 ...

引用本文

张健, 余盼攀, 刘信春, 等. 完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路在Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌根治术中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(12): 1289-1293. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20211111-00558.

张健教授

张健教授团队

张健¹ 余盼攀²  刘信春²

孔文成²  朱阿考²  尹光²  应荣超²

通讯作者：余盼攀

作者单位

¹浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科   

²浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院胃肠外科

摘  要

目的  探讨完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路在Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌（AEG）根治术中的应用价值。  方法  采用回顾性描述性研究方法。收集2017年5月至2020年12月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的45例Siewert Ⅱ型AEG病人的临床病理资料；男28例，女17例；中位年龄为64岁，年龄范围为35~85岁。病人均行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路AEG根治术；消化道吻合选择近端胃切除双通道吻合或全胃切除食管空肠吻合；消化道重建行食管空肠经膈肌裂孔高位Overlap吻合。观察指标：（1）手术及术后情况。（2）术后组织病理学检查情况。（3）随访及生存情况。采用门诊、电话方式进行随访，了解病人生存情况及肿瘤复发、转移情况。随访时间截至2021年3月。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。  结果  （1）手术及术后情况：45例病人均成功施行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路SiewertⅡ型AEG根治术，其中35例行全胃切除食管空肠吻合，10例行近端胃切除双通道吻合。45例病人总手术时间为（235±32）min，下纵隔淋巴结清扫时间为（25±8）min，食管空肠高位Overlap吻合时间为（45±10）min，术中出血量为（70±13）mL；术后下床活动时间为（20±8）h，术后肛门首次排气时间为（2.3±0.2）d，术后首次恢复流质食物时间为（2.6±0.8）d，术后引流管留置时间为（6.2±1.1）d。45例病人中，11例术后发生并发症，无围手术期死亡病例。45例病人术后住院时间为（10±3）d。（2）术后组织病理学检查情况：45例病人手术上切缘均为阴性；食管切缘长度为（2.5±0.5）cm，肿瘤长径为（2.9±0.8）cm，淋巴结清扫数目为（35.0±4.0）枚，其中下纵隔淋巴结清扫数目为（2.4±0.8）枚。45例病人术后组织病理学检查均为腺癌，病理学TNM分期：ⅠB期5例、ⅡA期8例、ⅡB期21例、ⅢA期11例。（3）随访及生存情况：45例病人均获得随访，随访时间为3~46个月，中位随访时间为26个月。随访期间，45例病人中，8例死亡。37例生存病人中，肝转移3例，骨转移、肺转移、腹膜转移各1例。  结论  完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路治疗Siewert Ⅱ型AEG安全、可行，临床疗效满意。

关  键  词

食管肿瘤；  胃肿瘤；  食管胃结合部；  腺癌；  膈肌裂孔入路；  SiewertⅡ型；  远期疗效；  腹腔镜检查

食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）为肿瘤中心位于食管胃解剖交界上下5 cm以内的腺癌，并累及食管胃结合部^［1-2］。近年来AEG发病率呈显著上升趋势^［3-4］。外科治疗在AEG的综合治疗中占据重要地位。由于解剖部位特殊，AEG在分型、治疗等方面存有较多争议，其中SiewertⅡ型AEG争议较大，主要集中在手术入路选择、淋巴结清扫、消化道重建等问题。SiewertⅡ型AEG中的下纵隔淋巴结清扫及高位食管空肠吻合是手术焦点。腹腔镜已经广泛应用于AEG的手术治疗，但仍缺乏安全有效的手术入路治疗Siewert Ⅱ型AEG^［5-7］。本研究回顾性分析2017年5月至2020年12月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院胃肠外科收治的45例Siewert Ⅱ型AEG病人的临床病理资料，探讨完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路在Siewert Ⅱ型AEG根治术中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集45例Siewert Ⅱ型AEG病人的临床病理资料；男28例，女17例；中位年龄为64岁，年龄范围为35~85岁。病人均行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路AEG根治术；消化道吻合选择近端胃切除双通道吻合或全胃切除食管空肠吻合；消化道重建行食管空肠经膈肌裂孔高位Overlap吻合。本研究通过浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医学伦理委员会审批，批号为2017-035-01。病人及家属均签署知情同意书。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）术后组织病理学检查确诊为Siewert Ⅱ型AEG。（2）淋巴结清扫范围为D₂₊下纵隔淋巴结。（3）无远处转移，特别是无中、上纵隔淋巴结肿大。（4）病理学T分期为T1~T3期，肿瘤长径<4 cm，累及食管长度<4 cm^［8-9］。（5）临床病理资料完整。

排除标准：（1）病理学分期较晚，行新辅助治疗。（2）诊断为胃神经内分泌癌、鳞癌、淋巴瘤等其他胃恶性肿瘤。（3）肿瘤远处转移。（4）其他恶性肿瘤病史。（5）临床病理资料缺失。

三、治疗方法

手术由同一主刀医师完成。病人全身麻醉后取仰卧分腿位，操作孔为5孔法。

淋巴结清扫按照日本《胃癌治疗指南（2010版）》常规行全胃或近端胃切除D₂淋巴结清扫术^［10］。D₂淋巴结清扫完成后对腹段食管周围及下纵隔淋巴结进行清扫，切开膈食管韧带，暴露心下囊（图1），清扫第19、20组淋巴结，向左侧切开膈肌脚3~4 cm，注意避免损伤膈神经及左膈下血管，充分暴露下纵隔区域（图2）。沿心下囊外侧向上完整游离食管下段及周围淋巴结脂肪组织，自上而下裸化食管，切断迷走神经前后干，将食管周围系膜完整切除，清扫第110组、部分第111组淋巴结（图3）。清扫上界为下肺静脉水平，下界为食管裂孔，前界为心包后壁，后界为胸主动脉前方，两侧界为胸膜，注意避免损伤双侧胸膜。清扫完成后将食管顺时针旋转45°~90°，应用腹腔镜直线切割闭合器离断食管。取绕脐小切口约4 cm，取出标本测量肿瘤近端切缘后行快速冷冻组织切片病理学检查。肉眼切缘>2 cm及病理学报告阴性后行腹腔镜经腹经膈肌裂孔食管空肠高位Overlap吻合。

术后组织病理学检查结果为TNM Ⅱ期以上病人术后均行SOX方案（替吉奥联合奥沙利铂）化疗8个周期。

四、观察指标

（1）手术及术后情况：手术完成情况、消化道重建情况、总手术时间、下纵隔淋巴结清扫时间、食管空肠高位Overlap吻合时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次恢复流质食物时间、术后引流管留置时间、术后并发症及其治疗情况、术后住院时间。（2）术后组织病理学检查情况：手术切缘情况、食管切缘长度、肿瘤长径、淋巴结清扫数目、下纵隔淋巴结清扫数目、术后组织病理学检查情况、肿瘤病理学TNM分期情况。（3）随访及生存情况：获得随访病人例数、随访时间、病人生存和肿瘤复发转移情况。

五、随访

采用门诊、电话方式进行随访，了解病人生存情况及肿瘤复发、转移情况。随访时间截至2021年3月。

六、统计学分析

应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。

结果

一、手术及术后情况

45例病人均成功施行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路Siewert Ⅱ型AEG根治术，其中35例行全胃切除食管空肠吻合，10例行近端胃切除双通道吻合。45例病人总手术时间为（235±32）min，下纵隔淋巴结清扫时间为（25±8）min，食管空肠高位Overlap吻合时间为（45±10）min，术中出血量为（70±13）mL；术后下床活动时间为（20±8）h，术后肛门首次排气时间为（2.3±0.2）d，术后首次恢复流质食物时间为（2.6±0.8）d，术后引流管留置时间为（6.2±1.1）d。45例病人中，11例术后发生并发症，其中1例吻合口出血行内镜下止血，2例吻合口瘘行双套管冲洗，8例左侧胸腔积液行胸腔置管引流；无围手术期死亡病例。45例病人术后住院时间为（10±3）d。

二、术后组织病理学检查情况

45例病人手术上切缘均为阴性，其中1例首次手术上切缘为阳性，二次手术上切缘为阴性；食管切缘长度为（2.5±0.5）cm，肿瘤长径为（2.9±0.8）cm，淋巴结清扫数目为（35.0±4.0）枚，其中下纵隔淋巴结清扫数目（2.4±0.8）枚。45例病人术后组织病理学检查均为腺癌，病理学TNM分期：ⅠB期5例、ⅡA期8例、ⅡB期21例、ⅢA期11例。

三、随访及生存情况

45例病人均获得随访，随访时间为3~46个月，中位随访时间为26个月。随访期间，8例病人死亡，其中肿瘤复发转移死亡7例，肿瘤外因素死亡1例。37例生存病人中，肝转移3例，骨转移、肺转移、腹膜转移各1例。

讨论

一、完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路清扫下纵隔淋巴结的可行性与安全性

AEG的外科手术主要争议为淋巴结清扫，其中SiewertⅡ型下纵隔淋巴结清扫是焦点^［11-12］。多项研究结果显示：Siewert Ⅱ型AEG下纵隔淋巴结转移率为11%~13.7%^［13-14］。我国和日本的研究结果均显示：食管受侵犯长度决定下纵隔淋巴结清扫范围^［8，15］。经腹经膈肌裂孔是行下纵隔淋巴结清扫的主要入路。Sugita等^［5］的研究结果显示：腹腔镜经腹食管裂孔入路手术治疗Siewert Ⅱ型AEG具有良好肿瘤学安全性。本研究结果显示：45例病人均顺利行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路下纵隔淋巴结清扫。下纵隔淋巴结转移率略低于同类研究。因此，笔者认为：术前评估食管受累长度<4 cm，肿瘤长径<4 cm，肿瘤分期≤T3期的Siewert Ⅱ型AEG可选择该手术入路。以心下囊结构为标志可以提高下纵隔淋巴结清扫的完整性和安全性^［16］。对下纵隔淋巴结脂肪组织整块切除，更符合肿瘤学安全性原则。

二、完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路高位食管空肠Overlap吻合口瘘的防治

Siewert Ⅱ型AEG通常需要在较高平面游离和离断食管，故食管空肠吻合操作非常困难，也是该手术最具挑战性的部分。采用完全腹腔镜技术能够最大限度裸化下段食管，同时在较高平面离断食管，保证肿瘤足够切缘。笔者团队前期研究结果显示：完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔食管空肠高位Overlap吻合完成消化道重建，近期疗效可靠^［17］。对于Siewert Ⅱ型AEG病人，经腹经膈肌裂孔入路行食管空肠吻合，吻合口会回缩至纵隔腔内，一旦出现食管空肠吻合口瘘，处理棘手，严重时危及生命。本研究结果显示：吻合口瘘发生比例（2/11）低于国外同类手术^{［16，18］}。

为防治食管空肠高位吻合口瘘，笔者团队认为：（1）对于合并贫血、低蛋白血症、营养不良、糖尿病及需要长期使用免疫抑制剂合并基础疾病等病人，需要在术前纠正上述不良状态后再行手术^［19］。（2）手术操作中避免吻合口狭窄、避免吻合时多余组织嵌入吻合口，确保吻合口无张力且血供良好。（3）避免能量器械热损伤，以及粗暴操作的机械损伤等。（4）早期发现食管空肠高位吻合口瘘至关重要。因吻合口位置原因，漏出液通常积聚在纵隔腔内，积液腐蚀胸膜后进入胸腔，形成脓胸或胸腔包裹性积液，继而出现高热、心率增快、呼吸困难等急性感染中毒症状，口服亚甲蓝或行消化道造影检查有助于吻合口瘘的确诊。笔者团队术中常规放置硅胶引流管至纵隔腔吻合口后方，部分胸膜打开病人将引流管置入胸腔内，部分高危病人放置2根纵隔引流管，以便及时发现吻合口瘘并进行通畅引流。本研究中，2例病人发生高位吻合口瘘，通过上述预防措施可及时发现并引流治疗，复查CT纵隔腔吻合口周围及胸腔均未见明显积液，保守治疗3周后痊愈。充分的肠内营养是吻合口瘘愈合的保障。笔者团队在术中常规置入鼻肠营养管至Roux-Y吻合口下方10~20 cm，在保证肠内营养的同时避免营养液反流，通常术后2~3 d开始鼻饲肠内营养。

三、完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路治疗Siewert Ⅱ型AEG的远期疗效

2006年，日本JCOG9502研究主要纳入T2~4期胃体或贲门部腺癌且伴有食管侵犯长度<3 cm的病人，其结果显示：左侧胸腹联合切口组和经腹食管裂孔组5年生存率比较，差异无统计学意义；而经腹食管裂孔组病人术后并发症发生率更低。多项研究结果显示：AEG病人行腹腔镜手术3年总体生存率分别为68.0%和71.1%^［20-21］。本研究入组病人预后略优于国内外AEG生存研究。主要原因可能与本研究病例数较少且纳入研究的病人肿瘤分期较早有关。

综上，完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路治疗Siewert Ⅱ型AEG安全、可行，临床疗效满意。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略