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十二、扶正固本兼以疏利法治愈臌胀一例 何某，男，30 岁。 初诊∶1980年 10 月5日。 主诉及病史∶1978 年初发病，全身乏力，食欲减退，厌油，腹胀，全身皮肤及巩膜发黄，经治无好转。继而出现腹水，两胁胀满，呕吐腹泻。经某医院检查诊为"亚急性肝坏死"，医治 2 个月无效，慕名前来求宋老诊治。 诊查∶面色萎黄晦暗，全身皮肤发黄，精神委顿。腹围77cm，膨隆如鼓，两肋痞胀微痛，虽矢气而腹胀不减。小便短赤，夜尿频少。用大剂西药利尿，小便仅能维持每日700ml。下肢浮肿，按之凹陷。大便坠胀，频频欲洲泄，但洲少而不爽。日纳食 2～3 两，食后病胀更甚。唇深红而干，口甜腻乏味。舌质红，无苔少津。脉象在左弦细，右沉缓乏力。动则气短，夜寐不安，多梦易惊。 辨证;脉证合参，乃肝脾失调，土虚木败，气郁水结，而致痞满臌胀。 治法∶急当扶正固本，大力培运脾土而疏肝木。香砂六君子汤加味。 处方∶白晒参 6g 潞党参 18g 焦术 10g 云苓 18g 陈皮 6g 法夏 10g 砂仁 4.5g枣仁 10g 黄连 3g积实 1.5g 枸杞18g 牡蛎18g 甘草 3g 4 剂 二诊∶10 月11 日。药后小便稍增，下腹坠胀稍减，不矢气但嗳气，腹满硬胀，大便日四五行，小便黄赤。舌质光红，舌苔中后部黄腻。再运脾理气，佐以利湿通络。 处方;枳实 10g 白术 18g 青皮 6g 砂仁 6g 云苓皮 18g焦栀 10g丹皮 10g白茅根 30g 茵陈 10g 苍术 10g 玄参 10g 车前仁 10g 佛手 10g 香橼 4.5g 通草 6g 丝瓜络10g 三诊∶10 月 20 日。尿量增加可达每日 1100～1300ml，胀满已减，口能知味，肠鸣矢气，大便稍成形。但腹用如故，助胀行两背，动则气短心累。脉象左弦，右缓弱无力。再拟培十泄木。调理肝脾。 处方∶潞党参18g 白晒参 6g 焦术 10g 云苓 18g 陈皮 6g 法夏 10g砂仁 4.5g车前仁 10g 枳壳 3g 佛手 4.5g 鸡内金 10g 炒谷芽 15g 甘草 3g 四诊;12 月 2 日。服上方药10剂后，病情明显好转，胸胁及院腹病胀更为减轻，小便量白天有所增多，下肢水肿消失，腹围减至 70～73cm，眠食均较前好转。 11 月 28 日，病员食油腻和生冷水果后，病情骤然反复，呕叶 3 次，食物残渣中带有少量紫黑血块，头昏乏力，心空悸汗出，呃逆频作，嗳气腥腐。脉沉细，舌质光红，少苔。乃中气受损，肝胃气逆之象。急固气养阴，和胃降逆，拟生脉散合旋覆代赭汤。 处方;白晒参 10g陈皮 4.5g寸冬 10g北五味 10g法夏 10g茯神 12g枣仁 12g 焦术 10g旋覆花 10g代赭石 15g 竹茹10g柿蒂 7个 上方药服 3 剂并熬糊米水频频呷吸。 五诊.12 月 8 日。连服 上方然 3 剂l后，前述证情明显缓解，冉续服原方药 4 剂，病情稳定。但小便量又少，日仅 800～1000ml，胸院及胁背痞胀，心下满闷;腹胀肠鸣，便溏，口干，每餐仅食 1两许，食后稍感脱问腹胀。唇红，舌燥，少津，脉细弦微数。系虚热与水湿搏结，中焦升降失司。拟清热利湿以消痞满，泻心汤加减。 处方∶黄连 4.5g 黄芩10g 法夏10g 枳实 2.5g 淡干姜4.5g 白蔻 6g 猪苓 10g泽泻10g 六诊;12 月 18 日。脘痞及腹胁胀满有减，腹部按诊和软;小便增至每日 1200ml，色渐清。但小便余沥不尽;舌苔中居复腻。依前法加宽胀清利之品。 处方∶白晒参 10g 黄芩 6g 黄连 4.5g干姜10g 法夏 10g 厚朴 4.5g 白蔻 6g大腹皮 10g广玄参10g天花粉10g 茅根 30g车前仁 10g 此后，在泻心汤的基础上，酌情配合六君汤以补胃气，并兼与宽气利尿滋液复方并进。约进药 20 剂，病情稳定好转，下肢水肿未发生，腹部膨隆消除，腹围减至 68cm，胀满大减。大便成形，日1次。纳食增加， 每日可进食 5～6 两。精神渐复，可轻微活动。小便增至每日 1400ml。肝功检查，转氨酶正常，蛋白仍偏低。于12月底出院，继续用中药调治，除配合少量西药利尿外，停服其他西药。 七诊.1981 年1月5日。小便恢复正常，每天1700～1800ml，但白天尿少，夜间尿频。纳 食后尚觉脘腹饱胀，口中乏味，肠鸣，大便时溏。腰脊酸软，目睛干涩。唇干、舌红少津，脉仍细弦缓弱。患者中土生机虽复，但病久精气亏虚，当补益脾肾，培补根本。 处方;红参 6g焦术 10g 黄芪 18g 云苓 18g砂仁10g 木香 6g陈皮 6g法夏 10g 熟地 18g菟丝子 18g 巴戟 10g 怀山药 12g 枣皮 10g 泽泻 10g 车前仁10g 此后始终在六君子汤的基础上，一贯煎养阴柔肝;加重谷麦芽、砂仁、鸡内金等健胃运脾;或合茅根、椒目、防已等利水化湿;同时配合杞菊地黄丸，早晚服用，胀满消除，饮食及一便正常。腹围恢复正常（66cm）。于 1981 年 2 月底复查肝功，各项指数显示正常，蛋白总量由原来的 5.9g%增至 6.6g%，白蛋白由 2.5g%增为 3.8g%，接近正常，基本治愈。续用地黄为调理收功。 【按语】 臌胀起于肝脾不调，发病在肝，累及脾肾，治疗应始终以调理脾胃为主，《金匮要略》谓∶"见肝之病，知肝传脾，当先实脾。"用六君为主加减化裁，贯穿始终，有补益中央，荣灌四旁，扶土荣木，升清降浊，去胀消臌的妙用。后期则以脾肾双补为法，以固根本。本病例为阴液亏虚，水不涵木，以致肝脾益衰，虚者愈虚;又肾虚则膀胱气化不利，水湿为患，故后期在实脾中兼用滋补肝肾之剂而收全功。本例舌红少津，以阴精虚耗为主，故用杞菊地黄丸合菟丝、巴戟等滋 阴精以扶肾气，助疏泄以升清利水，是乙癸同治、脾肾双补的治法。 治疗这类本虚标实的肝疾腹水，不可妄用攻伐，忌求速效。应慎选行气利湿、消积化瘀之品。 本例以扶正固本为 主，兼以疏利，是使臌胀和水肿渐次消减，肝肾功能逐步恢复的关键。顾靖远《顾氏医镜》云;"臌胀起于脾虚气损，治之皆以大补之剂培其根本，少加顺气，以通其滞。有夹积者，佐以消导去其积;有夹热者，加寒凉以清其热。如单用大补而佐使不明，则必致雍滞，而胀愈甚矣。"本例治疗即体现了补中有通、阴阳互济、滋阴助阳的治疗原则。从而达到扶正祛邪、补而不滞的目的。 臌胀为内科疑难重症之—，病位在肝、脾、肾三脏，大多虚实夹杂，治疗十分棘手。本例病人正虚表现为脾肾气虚，水邪泛滥;肝阴不足，疏泄失职，肝气横逆，则脾胃受克。宋老治疗本例患者以扶正为主，兼以疏利，达到正复邪去的目的。扶正采取养肝达郁、脾肾双补之法，药中病机，肝、脾、肾三脏共复其职，所以取得显著的疗效。如误以攻伐为主，则难免犯虚虚实实之戒。 |
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