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八、辨证分析五步法治愈肌痹三例 例一 补益脾气、养肝益肾法 方某，男，59岁。 初诊∶1976年3月11日。 主诉及病史∶眼睑下垂、复视3年，咀嚼、吞咽困难一年半，加重 2 个月。患者于1973 年在腹泻后出现右眼睑下垂、复视症状，经某医院诊断为"重症肌无力——眼肌型"。经用吡啶斯的明及中药杞菊地黄丸等治疗，半年后缓解。1975 年 10 月因感冒发热后出现两眼睑下垂、复视及咀嚼、吞咽困难等症。经某等医院会诊，诊断为"重症肌无力——延髓型"。仍以吡啶斯的明治疗。但药后只能暂时缓解症状，且需逐渐增加用药量始能维持饮食起居。1976 年起，吡啶斯的明用量已增至 360mg/d，但眼脸仍经常下垂，进餐需多次休息，喝水作呛，两臂不能上举，自己不能穿衣，服药时间稍延迟，症状即刻加重。上症上午较轻，下午加重。 诊查;白发秃顶衰老外观，偏胖体型，面微红，两眼脸下垂，眼裂明显变小，头低倾，不能正常直立，两臂不能上举。舌嫩有齿痕，质稍红，苔薄白中心稍黄腻，脉沉细无力。 辨征、治法;眼脸属脾，脾主肌肉四肢，足太阴脾经"挟咽，连舌本，散舌下"，吞咽明嚼亦归属干脾。因此第—步应定位在脾。患者年已六旬，并呈现明显衰老外观。中医认为年 60 则"气大衰"。从病史来看，病发于腹泻之后，复发于发热之后，腹泻则伤脾，发热则伤气。诊其脉沉细无力，舌嫩有齿痕，均为明显气虚之征。从症状来看，以肌肉无力为主症，以活动后加重，休息后减轻，上午较轻，下午加重为特点;亦即上午自然界和人体阳气较盛时则缓，下午阳气较衰时则甚。因此，患者年龄、发病诱因、证候特点、脉象舌象均支持气虚。第二步应定性为气虚。第三步"必先五胜"，从目前来看，以脾气虚衰为主，其舌质稍红提示兼有阴虚，但气虚亦可导致阴虚，因此仍考虑以脾气虚衰为主。第四步"治病求本"，补益脾气即为求本。第五步"治未病"，根据中医五脏相关的理论，见脾之病，除考虑脾本身而外，还要考虑脾之所不胜之肝，所胜之肾。因此，在补益脾气的同时，还需考虑防止肝乘肾侮的问题，辅以滋养肝肾。综合上述分析，本病诊断为脾气虚衰，治以补脾益气为主，辅以养肝益肾。以补中益气汤合生脉散加味治之。 处方;黄芪 45g 苍白术各 12g 陈皮 9g党参 15g 柴胡 12g 升麻 6g 甘草 6g生姜3g 大枣12g 麦冬 12g 五味子 9g 熟地 30g 仙灵脾 15g 水煎服，每日1剂。 服药 3 剂后即开始小量递减吡啶斯的明的剂量。服药 12 剂后，患者症状明显好转，眼睑下垂基本消失，进食中间不需休息，肢体无力亦显著改善。以后即以上方为主继续治疗，并继续递减吡啶斯的明剂量。半年后，患者诸症全部消失，并停服吡啶斯的明。 根据中医阴阳互根理论，虑其"气增而久，夭之由也"，遂于补中益气汤方中合入益胃汤，改汤为丸以巩固疗效。1年后复查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢体、肩、颈活动自如，饮食二便均调，并已恢复工作。治疗期间，除递减原服之吡啶斯的明用量外，未服用其他中西药物。随访 10年，未见复发，疗效巩固。 例二 滋肾养肝、益胃清热法 王某，男，51 岁。初诊∶1980年3月18日。 主诉及病史∶右眼睑下垂，复视 9个月。患者于 1979 年 6 月劳累后出现右眼复视，半月后出现右眼睑下垂。经某医学院诊为"重症肌无力———眼肌型"。经用吡啶斯的明治疗后，症状可暂时缓解。亦曾服补中益气汤合生脉散，但执，只取效干—时。近几个月来，口服此啶斯的明 180mg/d，症状仍逐渐加重，遂来京治疗。 诊查∶目前患者右眼复视，眼睑下垂，吞咽咀嚼软弱无力，两下肢亦酸软无力。头晕，胸胁闷痛，气短，纳食尚可，喜冷饮，睡眠尚安，二便尚调。患者自述发病前曾连夜阅读并赶写材料。右眼睑完全下垂。脉沉弦有力，左小于右。舌质红，稍胖，有齿痕，苔白粘。 辨证、治法∶患者病变主要表现在目、肢体、肌肉、吞咽咀嚼、胸胁、胃等。眼睑、四肢、肌肉、吞咽等均属于脾，肝开窍于目，"诸风掉眩，皆属于肝"，头晕一症主要考虑定位在肝。两胁为肝经所布。弦脉属肝。因此第-步定位可考虑为脾、胃、肝;由于肝肾同源，常常肝肾同时考虑。第二步定性分析，患者脉沉弦而左小于右，舌质红，临床表现为视物不清，病起于过用视力之后。《内经》谓"肝受血而能视"，"久视伤血"，因此从舌、脉、症状、发病诱因等来看，均提示病属阴虚、血虚。患者善冷饮，头晕、胁痛等属阴虚内热的表现。其舌稍胖有齿痕，眼睑、肢体活动无力，属于气虚的表现。因此第二步定性为阴虚、血虚、气虚、夹热。第三步"必先五胜"，患者既有脾胃气虚的表现，又有肝肾阴虚的表现，究竟何者为主? 从患者脉沉弦、左小于右以及舌质红来看，支持阴虚为主;从发病来看，病发于"久视伤血"之后，先见于视物不清，继而才出现眼睑下垂等气虚症状;从既往治疗来看，补肝益气之剂仅可获效于—时，说明其本不在气虚。综合分析脉、舌 、病史和既往治疗反应，支持阴虚为本。"气生于阴"，"阴虚则无气"，阴虚可导致气虚，阴虚生内热，因此病机为肝肾阴虚为本，气虚继发于阴虚。第四步"治病求本"，自应以滋养肝肾之阴为主，兼清虚热。第五步"治未病"，肝之所不胜为肺，所胜为牌，在滋养肝肾的同时应辅以清肺滋脾清胃。综合上述分析，本病辨证为病在肝肾，波及脾胃，证属阴虚内热。找滋肾养肝益胃，佐以清热为治，予归芍麦味杞菊地黄汤、益胃汤、玉泉散。 处方∶当归12g白芍15g 麦冬12g 五味子10g 菊花10g夜交藤30g生地30g苍白术各 10g 木瓜 10g 茯苓 30g 丹皮 10g 泽泻10g 沙参30g 玉竹 30g 生石膏 30g 甘草 6g 二诊∶4 月1 日。上方药共服12 剂，右眼睑下垂及复视情况均有明显改善，头晕、胁痛减轻。但仍有咀嚼无力、两颊肌肉酸痛感，纳食、睡眠、二便尚调。继服原方药。 三诊∶再服药 12 剂后，患者眼睑下垂及复视已基本消失。患者系旅居北京，休息饮食条件较差，心情急躁，近日胸胁闷痛不舒，遂于上方中加入柴胡10g、郁金 10g、姜黄 10g、薄荷 3g 以疏肝解郁。 四诊;4 月 22 日。患者眼脸下垂及复视消失，两眼裂等大，胸痛消失，胸闷减轻，咀嚼吞咽正常，唯面颊部肌肉仍有酸困感，偶有胸闷气短，大便日 1 次，但偏溏。诊其脉弦滑稍数，舌质偏红，苔白见轻度齿痕。考虑阴虚气虚仍未完全纠正，上方加入黄芪 30g，嘱回原地继续服药治疗，并递减吡啶斯的明的服用剂量直至停服。 后患者多次函告病已获愈，中西药物全部停服并恢复正常工作，至今疗效巩固。 |
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