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四、通腑泻热法治疗肺炎喘嗽一例 李某，男，3 岁。 初诊∶1983年3月 16日。 主诉及病史;患儿于 3 月 14 日午夜 1时许突然发热无汁，惊惕不安，清晨时身热又 见增高，伴以咳喊气急，呕吐，烦躁不安。至某医院急诊，收住院诊治。人院后检查，体温升高至 40.2℃，呼吸急促，最翼煽动，面呈苍白，口唇紫组，吸幻，小率140 次/分，两肺满布细密湿性啰音。X线检查;两侧肺叶有大小不等片状浸润阴影。外周血象;白细胞 9800/mm3，中性 58%，淋巴 42%，诊为病毒性肺炎，并发心力衰竭。除给予清热镇静止咳等对症治疗外，并施以输液、给氧等支持疗法。迨至翌日中午，因患儿出现陈-施呼吸，遂邀余会诊。 诊查∶壮热（39.8℃），有汗不解，咳憋喘促，鼻煽而干，手足厥冷，神烦嗜卧，哭无涕泪，腹胀而满，二便闭塞。舌苔糙腻，舌质红绛，两脉弦滑数大有力。 辨证∶证属温邪化火，火毒逼迫气营，形成热深厥深之证。 治法∶治当上病下取，通腑泄热。宗犀连承气汤加减。 处方∶犀角粉1.5g（冲） 生地 10g 黄连1g 风化硝5g（化服） 生大黄10g（后下） 生甘草 3g 连翘 10g 赤芍 10g 淡竹叶 10g 生石膏 25g（先下） 1剂，水煎分3次服。 二诊;药后大便畅泻 2 次，体温逐渐下降（38.3℃），手足转温，喘促鼻煽显著平定，咳嗽转爽。舌苔化薄，尖仍红赤，脉象尚呈弦滑。证属温邪痰热渐化，余邪尚蕴肺胃，治当清热化痰，宣肺止咳。 处方;南沙参 10g桑叶 10g 生石膏 25g（先下）杏仁 10g 黄芩 10g 黛蛤散 10g（包）海浮石10g 3 剂，每日1剂，水煎分三四次服。 三诊;身热已解，呼吸平稳，咳嗽轻微，脉弦已和，惟有口渴喜饮，倦怠嗜卧，苔薄质红。此为温邪余焰未熄，治宜养阴清热，以善其后。 处方;南沙参10g 麦冬10g 生地10g石斛10g 玉竹10g 地骨皮10g 黄芩10g炙杷叶10g 大贝母 6g 1 周后经该院胸透检查，肺部阴影已吸收，痊愈出院。 【按语】病毒性肺炎一般多系外邪闭肺、痰热内蕴所致。治疗总以宣肺止咳、清热豁痰为主。但本例病情来势急暴，邪热不得外泄，因而迅即气营两燔，出现哭无涕泪，咳憋不已，抬肩喘息，摇身撷肚，呼吸短促不匀等"肺气垂绝"现象，大有危殆之势。此时肺之化源将竭，若宣提肺气，开之则会促其肺气闭绝，故治当釜底抽薪，上病下取，实则泻之。盖肺主一身之气化，通调水道，与大肠相表里，通利大肠，适以减轻肺之壅塞。故用风化硝、大黄、生甘草调胃通下以泄热，犀角 、生地、赤芍 、黄连、石膏凉营解毒以泄热，药后身热趋降，热深厥深解除，收到"急下存阴"之效。 小儿形体娇柔，必须正盛邪实方可使用下法;否则，将有胃气损伤之虞。正如《温病条辩》指出∶"热邪最易伤阴，往往下后正虚，邪气复聚"。本例主要是掌握了古苔糙腻、脉象弦滑、高热不退、二便闭塞的腑实证群，故当机立断，下后效如梓鼓。根据笔者经验，如果津伤明显，口干舌红绛而津少者，可用鲜沙参、鲜石斛、鲜生地、鲜芦根养阴生津，佐以少量苦寒泄热之大黄、黄连、黄芩清热通下，亦常达到"清滋而不碍胃，通下而不伤正"的目的。 五、温振胃阳、蠲饮定喘法治疗肺炎痰喘一例 李某，女，8个月。初诊∶1958年12 月18日。 主诉及病史∶患儿因发烧，气喘于12 月 1 日住院。入院前 1周，发热，咳嗽，3 天后热势增高，气喘不平，曾服氨茶碱及磺胺类药物，注射青霾素未见好转。入院时体温 38℃，气喘鼻煽，两肺有弥漫性细小水泡音，白细胞总数 10200/mm³，中性 60%，淋巴 35%，单核1%。胸透;右肺中下野见有大片状模糊阴影，不甚致密。即按肺炎治疗，注射青、链霉素及用对症疗法，仍然持续高烧，气喘加重，又增用金霉素、氯霉素、红霉素治疗。至 12 月 12 日症状加重，体温高达 39.2℃，1 日间升降变化很大，嗜睡，面色发青，气喘痰壅，大便稀黄。胸透∶两肺大片状阴影，右肺上野及中里，左肺下野阴影模糊。采用中药疏宣肃降法治疗 5 天，体温隆而复升，气喘痰涎壅盛，胸透同上，炎症未见吸收，遂邀余会诊。 诊查;现症身热不扬，修嘴不爽，气喘不已，痰声辘辘，满口稀沫，腹胀纳呆。苔白腻，指纹暗而不明，兼之口角青气浮浮，山根露青。 辨证;证属病久体虚，阴阳稚弱，加以乳水不运，以致胃阳不振，水停心下，上泛而作喘鸣。治法;治当温振胃阳，蠲饮定喘，苓桂术甘汤加味主之。 处方∶云茯苓 10g 桂心1.5g（后下）炒白术 5g 炙甘草 1.5g 陈皮 3g炒半夏 3g莱菔子3g 姜皮 1g 5剂，每日1剂，水煎分 3 次服。 二诊∶药后痰化喘平，面转红润，精神佳，食欲振，腹不胀。苔薄白，胸透，肺部阴影吸收大半。前方既合病机，再拟温振胃阳，以善其后。 处方;云获苓10g 桂心1.5g（后下） 炒白术 5g 炙甘草 1.5g 生姜2片 大枣5枚 焦三仙各 10g 5剂，每日1剂，水煎分3 次服。 【按语】此例初起本系外感夹滞，由于绵延未解以致痰阻胸中、支塞肺胃，原可投以苦辛通降，开中焦痰实，通宣肺气之闭，而收热解痰化、喘平满减之效。 无奈坐失良机，迁延时日，乃至患儿病久体弱，中焦阳虚，纳食不运，造成水饮内停，痰随气逆，以致气喘复作，痰涎雍盛，身热降而复升。因此，在治疗方面必须温运阳气，培中渗湿。故用茯芩补脾化湿，既可补土生金，又能利水渗饮。然而痰饮之所以为患，多由气化不行;气化之所以失常，又由于阳气不足，故辅以桂心温阳化气，与茯苓同伍，共治已停痰饮。白术、甘草培中健脾，使中焦健运，白术能运化水湿，以壮痰饮再生。复加陈皮、半夏、莱菔子利气，化痰，干姜温振胃阳，姜皮以利水饮，而使中阳恢复，则气化行，脾气健运则痰饮去，诸症遂解而愈。当时若执小儿体纯阳不可妄用温本之剂，如参、芪、术、附、姜、砂等药，又何能奏功。 |
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