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七、镇肝益阴汤治愈中风闭证一例 赵某，男，54岁。 初诊∶1973年2月22日。 主诉（代主诉）及病史∶2月21日晚10点，劳动后突然口眼喝斜，左侧肢体瘫痪，言语不清，头痛。2月22日上午来院门诊而收入住院。既往有高血压史及哮喘史15年，经常头晕、头胀、咳喘、痰多。 诊查∶血压170/120mmHg;神志半清，合作欠佳，左侧瞳孔缩小，右侧正常，对光反射存在。口眼喝斜。心律齐、率不快。左半身偏瘫。克氏征（+）、巴氏征（+）。 患者2月22日11点入院，至午后1点神志不清，处于全昏迷状态，瞳孔继续缩小，深睡后有鼾音。舌质肿大，脉弦滑有力。西医诊断为脑出血。 辨证∶患者平素咳喘痰多，舌质肿大，系湿痰素盛之候;头晕头胀，脉弦滑有力乃肝阳上亢之象。突然左半身不遂，不语，逐渐昏迷，肝阳夹湿痰上冲，蒙蔽清窍则神昏，横阻络道则偏瘫。证为中脏腑之属阳闭者。 治则∶清热镇肝，豁痰开窍。 处方;生石膏30g生石决明30g龙胆草10g栀子10g莲子心6g天竺黄10g郁金10g九菖蒲10g清半夏10g瓜萎30g竹茹15g滑石12g知母10g黄柏10g安宫牛黄丸2粒（分2次吞服） 二诊;2月24日。前方服1剂，神志渐清，能示意，不能说话，左半身偏瘫，可进流质饮食，脉弦滑。血压130/90mmHg。仍以清热豁痰之法治之，兼以活血通络。 处方∶生石膏30g生石决明30g瓜萎30g清半夏10g陈皮6g天竺黄10g九菖蒲10g茯苓12g黛蛤粉30g竹茹12g桑寄生30g威灵仙10g苏地龙10g生山甲10g磁石20g竹沥水30g（兑入）再造丸1粒（分吞） 三诊∶2月26日。言语已清，惟左侧上、下肢仍不能动，大便不畅、脉滑。于原方加䗪虫3g、牛膝10g、络石藤20g、郁李仁12g。 四诊∶3月8日。前方又服7剂，周身痛，头晕，脉缓滑。仍以平肝、清化痰热为治，重用活血通络之味。 处方;石决明30g生龙骨12g生牡蛎12g瓜蒌30g竹茹12g九菖蒲10g杭菊花10g桑寄生30g威灵仙10g苏地龙10g豨莶草12g鸡血藤30g生山甲10g蕲蛇肉6g牛膝10g䗪虫3g竹沥水30g（兑入）再造丸1粒（分吞） 以此方加减服药20剂后，左侧肢体活动日渐好转，继续服药至4月9日，步行出院。经随访，至同年12月即恢复整日工作。 【按语】中脏腑闭证，有阴闭、阳闭之分。阴闭者，症见突然倒仆，不省人事，面色苍白，四肢不温，脉沉弦而缓等，当用温开之苏合香丸以芳香开窍;阳闭者，症见突然倒仆，不省人事，两手握固，牙关紧闭，面赤气粗，脉弦滑而数等，当用凉开之安宫牛黄丸，清化痰热以醒神志。但不论阴闭、阳闭，皆由阴虚肝热，热极风动，风起痰壅，肝风挟痰上逆所致。故治疗皆以益阴清热，镇肝熄风达痰开窍为大法。所拟镇肝益阴汤即由此而得名。故不论阴闭、阳闭。皆以镇肝益阴汤为基本方，只是根据闭之属阴属阳而确定使用安宫牛黄丸或苏合丸。如为阳闭，则用此方与安宫牛黄丸同时服用。如为阴闭则先，用苏会丸以开之。亦可用苏合丸与此方同时服用。若服后脉转滑数，面转红润，则仍按阳闭治之。镇肝益阴汤的组成为∶ 生石膏30g生石决明30g黛蛤粉30g龙胆草10g栀子10g天竺黄10g九菖蒲10g川郁金10g旋覆花10g代赭石10g知母10g黄柏10g牛膝10g竹茹12g滑石12g磁石12g羚羊角粉0.6g犀角粉0.6g（如无犀角粉用广角粉代） 冲服。方中以石决明、龙胆草、羚羊角粉镇肝熄风，泻肝胆之火;旋覆花、赭石、磁石镇肝潜阳；牛膝引热下行;生石膏专清胃热，胃为五脏六腑之海，胃热清则五脏六腑自无热邪熏蒸;栀子泻三焦之火;滑石引热从小便而解;知母、黄柏育阴兼清下焦。以上皆是清热泻火，镇肝息风之药。火性炎上，使火不上炎，则气血自不上行，且泻火即所以育阴。黛蛤粉、竹茹清热化痰，竹茹又可和胃降逆;天竺黄清热豁痰，凉心安神;郁金入心，凉血解郁;犀角粉凉血解毒;再配以九菖蒲、安宫牛黄丸或苏合丸之类芳香通窍，先使神清为务。由于闭证多证情复杂而险恶，且变化较多，故临证必须灵活用药，随证加减。如患者牙关紧闭，不能服药者，可用乌梅一个，温水泡软，塞于腮内，牙关即开;如肥胖人湿痰素盛者，加清半夏10g、陈皮10g、茯苓12g;如痰涎壅盛加竹沥水30g（兑服）、猴枣0.6g（冲服），或先用稀涎散（白矾、皂角）1.5g白水送下，痰涎即顺口流出;病人神志清醒后，去安宫牛黄丸、犀角粉，加桑寄生30g、威灵仙10g、苏地龙10g、鸡血藤30g、生山甲10g、䗪虫3g;以及大活络丹等，活血通络以治偏瘫。如脉弦滑有力;头晕甚者，石决明可用至60～90g，加杭菊花10g、白蒺藜12g、天麻5g;如面赤烦躁不安，脉数大有力者，生石膏可用60～90g;如舌强言謇，加全蝎3g、僵蚕10g;如大便燥结，加括蒌30g、元明粉10g、大黄10g;如大便溏，加黄连6g、芡实30g;如四肢已灵活，腰膝尚觉无力者，加狗脊20g、续断12g、杜仲12g;如偏瘫部已见活动，惟觉无力，脉滑大之象已衰，可加黄芪30～120g、党参30g，以及活血通络之味。然必须风痰已净、热势已平，方可加入参芪，以免闭邪于内，而遗终身之累。如舌赤少苔，为阴液不足，加石斛20g、北沙参15g、麦冬15g;如热势不重，脉弦滑而不数，去石膏、石决明，改用生龙骨、生牡蛎各15g、珍珠母30g等。总之，临床如遇有中脏腑闭证者，即可用镇肝益阴汤，灵活运用，便能达到治愈的目的。但若属虚证，当禁用此方。 治疗此病，一般分两个阶段，第一阶段，先以急救患者恢复神志为主;第二阶段，病人神志已清，再以治疗偏瘫为主。本例即中脏腑闭证，且病情逐渐恶化，发展迅速，如不及时控制，则肝热上冲不已，即有气逆不返而死之度。故以清热镇肝重剂，因为阳闭配以安宫牛黄丸2粒。服药1剂，神志即清，然后于方中加活血通络之味而获痊愈。 |
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