【名家医话】李冀运用玉屏风散加减验案三则

玉屏风散由防风、黄芪、白术三药组成，主治表虚自汗之证。“阳加于阴谓之汗”，汗症虽常有这一致病机理，又自有多种病因:如桂枝汤证风邪袭表之自汗出，防己黄芪汤证风湿在表之汗出，阳明病外证之汗自出等。可见自汗实证者常责之于风、湿、热。玉屏风散所治之证与此不同，从根本上来说其主治者为虚，证因表 气不固而自汗出。而此方立法亦有尚待探讨之处。

病案举隅

案1 张某琳，女，30 岁，初诊:“过敏性鼻炎”7年，换季及遇冷时加重，鼻中痒，清涕，喷嚏，口干，呼吸不畅，不易外感，纳可，眠可，二便可，月经调，经前乳胀，偶有血块。舌红苔薄，脉沉滑。中医诊断:鼻渊，证属表虚不固。处方:黄芪20g，炒白术15g，防风15g，辛夷15g，白芷15g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

二诊:服上方后，自觉鼻中清利，且日渐症减。效不更方，继服上方14剂。

按：今医疗鼻渊，概以通鼻窍为治，唯妄投苍耳、辛夷之类，曾不辨其虚实寒热。或药味繁杂，未知所主何症。此患盖因表气不固，易受风寒所扰，虽不易外感，却有气壅鼻窍之虑。故以玉屏风补气固表，配伍通鼻窍之辛夷、白芷。补气以治本，通窍以治标，标本同治，其效甚捷。《医宗金鉴》认为，鼻渊一证为“风热入脑”，而“气有余便是火”，此患虽有表气不足之明证，而补气之黄芪不宜过用，一者恐其过用助火，一者不欲过分补气壅塞气机，加重标证。因此君药黄芪仅用20g以略缓图之。黄芪与防风几乎等量，是于补气之中兼顾解表之用，使“药力”达于体表。鼻者，阳明所过，白芷辛温可散寒，又专入阳明，兼具通鼻窍之用，且其遇风寒加重，用药当偏辛温，白芷辛夷相配，共奏散寒通窍之功，同为佐使之用。李师疗此患，只六味尔，二诊即曰其症大减，继服半月不复顾矣。乃知诊疾立方，不患味之少，而患药不精。

例2 盛某丽，女，51岁，初诊：近三年，皮肤常发风团，色白。平素气短乏力，晨起眼睑浮肿。齿痕舌，脉弦。中医诊断: 瘾疹，证属表气不固，内 有湿浊。处方: 黄芪30g，白术15g，防风15g，党参20g，茯苓30g，川芎15g，荆芥10g，薏苡仁30g，泽泻15g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。随访:自述服上方后至今瘾疹未复发。

按：是患平素气短乏力，脾胃之气不足可知。“脾主运化”，脾虚不能运化水气，则易聚而成湿，因此常见眼睑浮肿。脾胃不足则表气不充，若遇风寒则可发风团，风团色白可知其性属寒。因此治疗上当以补益脾胃为主以治其本，运利水湿以治其标。故在芪术的基础上又加党参，脾胃同补。是患以气虚为主，且病性属寒，故君以黄芪一倍于防风之量，取其于补气之中兼解表之力，虽大力补气而不患助热。脾喜燥而恶湿，其晨起眼睑浮肿，又兼齿痕舌，是脾虚水湿不化之兆，故佐茯苓渗湿以健脾。与参术配伍，颇有四君之意，更疗其气短乏力之证。风团发时，当为外邪侵袭，虽处平时，亦恐邪气少留，故配荆芥以疏表，同时具有透疹的作用。水湿内停，易于阻滞气机，配伍川芎，于解表之中又有行气之用，且兼顾血分。“少阴有余病皮痹瘾疹”，此患水湿较重，恐茯苓一味难以奏效，故以生薏苡以助其利湿，与泽泻相伍，导湿以出二窍。诸药配伍，共奏补气疏表，内化湿浊之效。此方中黄芪一倍于防风，而又配伍解表之荆芥，如此则方中补气与解表之力几乎相当，而因黄芪用量略多，故以补气为先。

案3 乔某，男，31岁，初诊：自汗，动辄尤甚。偶盗汗，素怕热，头胀不适，寐差。口干，口中异味。疲乏，便黏，溲黄。易怒。舌红苔薄有齿痕，脉沉细略数。中医诊断:自汗，证属表气不固，兼阴虚肝郁。处方:黄芪25g，白术15g，防风10g，地骨皮20g，牡丹皮20g，川楝子15g，川芎15g，陈皮15 g，白芍药15g，山茱萸15g，茵陈20g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。随访: 2018年9月因它病就诊。知服上方后诸症明显改善，因而未曾复诊。

按：临证中多见病机复杂的患者，病机单一者较少，运用成方或难奏效，往往需要辨证加减或合方治疗。此患的自汗乏力，与玉屏风散证基本吻合，是脾气不足之明证，因此处方主旋律应以玉屏风为主。然而又兼杂盗汗，头胀，口干溲黄等情况。盗汗多为阴虚，此患常年自汗，“汗者心之液”，其睡眠不佳，是多汗伤阴之兆，且口干、畏热、舌尖红，是有阴虚阳胜之虑，故配伍丹皮地骨以滋阴清虚热。头胀易怒，为肝气失其调达。然阴虚肝郁者，柴胡实非所宜，恐其更截肝阴故也，故以川楝子利肝气，川芎行气以治头痛。陈皮与诸行气药配伍，助其行气之力，与诸补中之甘药相伍则添其益气之效，即东垣所谓陈皮得诸甘药可益元气。肝体阴而用阳，又伍白芍以敛其肝阴，山茱萸以滋肾阴，二者肝肾同补，且皆俱收涩之性，于滋阴之中又兼敛汗之用。而其便黏溲黄亦不可忽略，脾气不足则湿浊内生，溲黄为内热已生，故以茵陈一味以清利其湿热。佐甘草以调和诸药。是方补气疏肝，滋阴清热，又兼利湿，数法同用，实因病机错杂，若分而治之，恐难奏效。此案之久患自汗，本欲重用黄芪以补其虚，而恐所化之热难解，若减用又虑所伤之气难于得补，故黄芪用25g使其不至过少而失用，又防过用助火。而防风一味只用10g，实为是患本有自汗出，略用防风以引黄芪出表，而不欲其耗散也。故而见本欲以黄芪30g，倍防风15g，之量而二者皆减5g用之。“方无至方，方以效论”，实践与疗效是检验处方合法与否的一个方法。是患服药一周而诸症改善明显，足见李师处方之精准。