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记得曾有一次看奇葩说节目，辩手陈铭说起不同的人看同一件事物，脑中所呈现的画面是完全不一样的，举了10多年一部热门美剧《越狱》第一集，当主人公迈克尔—一位建筑师走进监狱时，画面上出现了我们通常看不到的各种内部通道，如下水道各种管道。因为他为了救自己的哥哥，把监狱的内部结构做了很透彻的分析，将这些建筑图做成了纹身。至于产生如此大的反差本质在于每个人的知识结构不同。
是的，由于不同职业的长期历炼，作为职业人的医生看到人体上的变化可能会和普通人有很大的差别。但是即使是医务人员，对于同一个病人得出的诊断也可能完全不一样。有一次和几名基层医生吃饭，说起在普通门诊慢性咳嗽的患者中，对于诊断为上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴漏综合征（PNDS）的病人，体格检查时可以观察到咽后壁有分泌物，而且比例很高。对此，几名基层医生很是惊讶，他们说根据他们的观察，这种情况很少见。慢性咳嗽的病人是我们临床经常遇到的，常见的病种也就那几个，而UACS/PNDS是最常见的咳嗽原因，因此即使是基层这样的病人肯定也见过不少，但为什么我们之间认识的差别会这么大呢？这样的差别又是如何造成的呢？ 我们都知道医生与医生之间的差距很大，这种情况在全世界都一样，但我们国家对这个问题的认识往往只流于表面，并没有具体量化，于是我查阅了一系列国外教材和文献，发现国外对这一类问题有很多文献，通常用“观察者间的一致性（interobserver agreement)”、“观察者之间的可信度（interobserver reliability)"、“观察者间的变异度（interobserver variability）”、"可重复性（reproducibility)"等来表述。 首先，我们要探计一下为什么会出现观察者不一致这个现象，有以下几个原因会导致观察者不一致： （1)体征发生变化，例如心衰发生时会有双下基底部的湿罗音和第四心音，当患者心衰好转后又会消失；因此不同医生在不同时间观察到的结果自然不同。 （2)一些观察者的技能不完善，例如在判断肺部湿罗音存在是否与心衰一致前没有嘱咐患者咳嗽；还有如果患者咽喉暴露不充分的话，咽后壁的分泌物特别是鼻窦炎引起的粘稠分泌物就不能被发现。 （3)有些体征是主观的，例如心脏杂音的分级，总共分为6级杂音，4级和5级或者3级和4级之间的差别可能并不大，这个时候每个人判断就有差别。因此对于杂音更重要是的描述时相，是全收缩期的？还是收缩早期亦或是收缩晚期？ （4)如果之前预先了解到某些病史或者有一个设定，可能会影响到观察者，例如如果医生知道患者有甲状腺疾病，就很可能判断甲状腺可触及肿大。 那么，在具体的临床工作中，我们要如何面对观察者难以一致这样的状况呢？在哪些情况下要特别重视观察者一致性不足带给我们的影响呢？我们又该如何解决这样的问题呢？ 首先，我们承认观察者间的不一致性是始终存在的，但我们要如何客观地进行评价呢？这里要引进一个非常重要的概念，就是Kappa评分。假设有两个观察者观察同一个体征，对于同一个体征两个人可能意见一致，也可能不一致。这就提出一个很有趣的问题，如果有很多病人被检查，那就会产生一定量的一致性判断，这种判断是因为巧合发生的，还是由于大家对于该体征有高度相同的判断呢？那么Kappa评分就是用于判断超越偶然性之上的一致性程度。 什么样的结果是一致性好？什么是一致性差呢？从下表可以看到，Kappa评分是从0-1分区间的，分值越小表明一致性越差，分数越高是一致性越好。
Kappa评分又是如何计算出来的呢？ 通常我们假设因此巧合我们判断一致的机率是50%,那么如果临床医生之间75%的时间内认同患者的某一体征，那么实际的观察者一致性则为75%-50%=25%；Kappa值=25%/50%=50%。根据上表可以认为中等程度的一致性。
为了更具体地说明这个问题，且听下回分解。 |
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