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王国维先生曾经在《人间词话》中谈到人生的三个境界是：“昨夜西风凋碧树，独上高楼，望断天涯路，此第一境也，衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴，此第二境也，众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处，此第三境也。”这三个境界可以指爱情，也可以指事业，当然也可以指科研。而其实在临床工作中我则总结出三个“道”--分别是知“道”、悟“道”和做“道”。 举个简单的例子，曾经遇到过一个严重II型呼衰的患者，只要不打呼吸机，人很快就会陷入昏迷，动脉血二氧化碳分压会升到80mmHg以上（正常范围是35-45mmHg),但患者并没有吸烟，也没有慢性咳嗽、痰的病史，肺部CT未发现肺气肿征象，完全不符合慢性阻塞性肺病的表现，而且给予患者吸入药物治疗后，这些症状也丝毫未见改变。在做体检的时候发现患者和呼吸活动度非常弱，呼吸音也明显减弱，但没有什么罗音。那么是什么问题导致患者肺功能异常呢？是哪一种类型的肺功能异常呢？由于患者不能长时间脱离呼吸机，于是我们只能给患者进行了床边简单肺通气功能测定，结果发现患者是极重度限制性通气功能障碍。 前年我给留学生上课，为了方便做幻灯片，我从网上找了一些外文书，在看到呼吸系统体格检查时，看到了一个非常有趣的体征叫Hoover征。我们可以自己做一下试验，让我们家人平卧位，让我们的双手放在胸廓两边，大拇指靠近，让家人用力呼吸，通常情况下我们在吸气时胸廓扩张，大拇指的距离增加，而呼气时胸廓回缩，大拇指的距离会缩短。 图a和b 正常人吸气和呼气时大拇指距离明显变化 但是如果是一个重度COPD患者，吸气和呼气时大拇指之间的距离却出现了反向变化，即吸气时距离变短，呼气时距离变长。 图c和d 重度COPD患者的胸廓变化体征 不过这本外文书中并没有具体说明这种体征的产生机制，我开始思考和分析，对COPD的病理生理机制有了更深刻的认识。我们正常人的呼吸运动的驱动力70%是靠膈肌的上下运动完成的，而膈肌上下运动的过程中也会导致胸廓向外扩张和向内回缩的交替变化。重度COPD患者由于有严重的肺气肿，因此膈肌比较低平，其作为呼吸驱动力的作用变得微弱，上下运动的幅度很小，这个时候主要依赖的是肋间肌的运动。 上图 COPD患者的膈肌位置下降且运动幅度减少。 正常人的气道通畅，因此在一个正常呼吸活动过程中，吸气是主动过程，膈肌在神经驱动下拉伸变平，使得胸腔体积增大，胸腔内形成一个负压，气体自然从身体外进入胸腔内。但是在重度COPD患者上，由于气道阻力增大，加上膈肌运动幅度变小，提供不了足够的驱动力形成胸腔内负压，此时就需要其他肌群的帮助，特别是肋间外肌运动，而肋间外肌的走行是斜向前下，主要作用是提肋，因此在吸气时胸廓向内收，拇指之间距离变短。呼气时一来肋间外肌松驰，而肋间内肌运动，肋间内肌的走行是斜向前上，因此胸廓外展，拇指之间距离变宽。 上图显示胸部主要肌群 自从我从书上看到这一体征，到自已理解，再开始在临床工作中应用，的确对临床工作非常有帮助。特别对于存在II型呼衰的病人，到底是因为气流受限还是因为呼吸肌无力导致的低通气所致，鉴别这两个原因非常有用，特别是有些重病人难以进行肺功能检查时。不过由于我国的诊断学教材中并没有相关内容，非常多的同道在日常体检中并没有发现和重视这一项目。 在今天介绍的内容中，知“道”是我从书本上了解了知识；悟“道”是我查阅相关书籍文献加上个人思考领悟出其中的道理；做“道”则是根据这一原理要在实际临床工作中积极主动地去应用和实践，才能更好地将知识融汇贯通。 |
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