针对胸壁和膈肌的本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）

  在机体肌纤维和肌腱中，普遍存在本体感受器，负责感知关节角度、 肌肉长度以及肌肉张力。在呼吸康复中，治疗师借助专业的拉伸手法，可以改善患者呼吸肌收缩，缓解呼吸困难，促进患者活动能力恢复。

  本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)是运动康复科中训练肌肉功能的常用技术，是一种利用运动觉、姿势感觉等刺激，患者在被动或主动助力下协助完成，可以增强神经肌肉反应,促进肌肉收缩的锻炼方法。

  一般情况下，针对胸壁和膈肌的PNF技术方案有两种：

一. 每次干预10—15min，在①和②之间休息3min以防止患者过度换气，在PNF技术指导下对患者进行呼吸训练：

 ①膈肌阻力训练：嘱患者仰卧位，膝盖略弯曲，将患者上肢置于特殊的滚轮及楔子上。治疗师将手置于患者上腹部，在呼气末期刺激患者膈肌以便影响患者胸骨及肋骨，刺激其产生更强的收缩力。在吸气过程中，治疗师将手同样置于相同位置，将抬起的腹部皮肤施加轻微的压力/阻力(但不影响患者腹部移动）。采用此方式刺激3次，每次刺激间隔1min。

  ②肋下呼吸模式：对患者胸肋下外侧区进行呼吸刺激，刺激方式与膈肌阻力训练相似，康复师将手置于患者肋骨下外侧区，手指沿着肋骨走行在呼气末向尾及向心方向施加压力，同时知道患者深呼吸。同样刺激患者膈肌， 在吸气过程中康复师对扩张的肋骨施加轻微阻力，但不要阻止缓和呼吸运动，对肋下外侧区行3次刺激，每次间隔 1min。

二.PNF呼吸训练：

①患者取坐位，治疗师指导患者进行双侧肩胛后上-前下模式，在躯干伸展时吸气，躯干屈曲时呼气，结合呼吸运动进行练习。

②患者取坐位，治疗师指导患者双上肢进行对称 D2F-D2E模式，同时结合呼吸运动进行练习，在进行此项训练时应注意言语指令的重点在于提示患者更加充分的打开胸廓。若患者胸廓打开不充分，治疗师可将一侧下肢屈曲，膝关节轻轻置于患者后背双侧肩胛连线中点处，提示患者注意夹紧双侧肩胛骨。

③患者取仰卧位，治疗师根据患者具体情况，选择在患者胸骨或双侧肋骨施加最适的阻力。从胸骨施加阻力时，阻力的方向应向斜下方，即向尾侧和背侧施加压力，朝向骶尾部。从双侧肋骨施加阻力时，两手倾斜放置,手指紧贴肋骨边缘，向骶尾部和中线方向沿对角线对下部(上部)肋骨施加阻力。

④患者取屈膝仰卧位，治疗师根据患者腹部脂肪情况，选择直接或间接的膈肌促进技术。选择直接膈肌促进术时，治疗师使用拇指或手指从胸廓下缘向上向外推挤从而起到促进作用，在患者膈肌收缩向下移动时给予牵伸和抵抗的阻力。选择间接膈肌促进术时，治疗师将双手放在患者腹部,并向背侧和头侧的方向施加压力,从而间接给予膈肌牵伸和抵抗的阻力。

⑤技术的选择：训练过程中，可根据需要使用等张组合 (combination of isotonics,CI)、动态反转(dynamic reversals,DR)及稳定反转(stabilizing reversals,SR)技术来增加主动活动范围、增强肌力和肌耐力、优化呼吸节律等。

⑥治疗时间：根据患者具体情况及耐受程度，选择上述体位及技术中的一个单独训练或多个组合训练，总时间不超过20min。

⑦注意事项：训练过程中，治疗师双手应直接接触患者皮肤，以保证适当的感觉输人，并注意通过言语指令指导患者在恰当的时机吸气或呼气，并避免过度用力和闭气。在进行直接膈肌促进技术时,应及时询问患者的感受，避免引起严重的疼痛或不适。

  目前该技术在呼吸康复中的使用还是比较少，且各研究之间存在着明显的操作上的差异，但它的有效性似乎很让人兴奋。在最近的一项研究中，观察了胸部PNF技术对新冠肺炎患者的即时有效性，他们发现干预后氧饱和度的明显改善。

图片说明：这是一种躯干的本体感觉神经肌肉促进技术，通过这种类似于劈砍和抬起躯干模式可增强肋间肌、膈肌和腹部肌肉的神经生理驱动，这可能导致更多的运动意识和胸壁顺应性，并且呼吸肌的拉伸也导致产生更大的力。这种模式非常适合单侧膈肌和肋间内肌麻痹，导致呼吸系统不对称障碍和自主通气不良的患者，另外这种患者腹斜肌不活动，导致胸廓抬高，也会导致膈肌活动不足。具体操作视频如下：