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这个题目一直萦绕在我的头脑中，但一直不敢提，因为从诊疗规范来讲，肿瘤的诊断和治疗是非常严格的，诊断必须要有病理结果（不管是内镜下活检还是穿刺标本），治疗则是在明确诊断下才能治疗。这样做的原因是： 第一，肿瘤治疗不论化疗、放疗还是靶向治疗，都可能带来不良反应，甚至是严重不良反应，因此选择时要慎之又慎。 第二，肿瘤也有不同的病理类型，例如肺癌有腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞癌，不同病理类型的肺癌所用药物不同。 第三，大多数地方的医保对于肿瘤性疾病的报销规定要有病理结果，否则不予以报销，甚至某些药物例如阿片类止痛药也不能开处方。 但是随着肿瘤标志物的发展，出现了一些具有很高临床诊断价值的肿瘤标志物，例如针对小细胞肺癌的胃泌素肽前体（英文简称ProGRP)，在本院多年收集的病例中发现，这个指标数值大于1000ng/L的患者均是小细胞癌（参看一滴血真的能查出肿瘤吗？--兼论肿瘤标志物有什么临床应用价值？（上）//一滴血真的能查出肿瘤吗？--兼论肺癌标志物地临床应用（中））。因此如果患者临床表现和影像学表现高度怀疑肺癌，血液ProGRP又大于1000ng/L，我个人觉得是可以临床诊断小细胞肺癌，并进行化疗的。当然这限于患者做气管镜或者穿刺风险都极大，而且影像包括PET检查高度支持肿瘤的情况下。同时患者及家属均充分理解的情况下才能进行的，并需要严格的监管和备案。 例如，最近我们有个病人有肺部肿块伴有明显纵隔淋巴结肿大，既往他有强直性脊柱炎，血液ProGRP>4000ng/L，基本上从这检查中我们可以推测他是小细胞肺癌。接下来为了获取病理，要做气管镜检查，但是由于患者强直性脊柱炎颈曲弯曲僵硬程度明显，在操作过程中患者出现呼吸困难，考虑是一个负压性肺水肿，还入住ICU治疗数天。后来病理明确是小细胞癌，但是由于这么一个波折，我们也不敢给他做后续的治疗。 还有一个患者也是肺部肿块，血液神经烯醇化酶（英文简称NSE）是110ug/L(正常值6-16.6ug/L),整体状态还可以，另外他的肺功能比较差，存在重度阻塞性通气功能障碍。但是患者的家属顾虑，多次与我们沟通，觉得如果有一点点风险气管镜有风险，那么他就可能不考虑做。按照原则上，如果说没有拿到病理，我们是不可能患者人进行化疗的，那么这就是会产生一个矛盾，患者如果没有及时接受这些治疗，他生存期就会很短。 在临床上，我偶尔见过几个病人由于各种原因没有获得病理，但是在充分理解的前提下，进行了化疗和放疗，生存期延长，影像上肿瘤缩小和肿瘤指标也随着治疗进行性下降，间接说明治疗的有效性。因此，我觉得一些特异性程度高的肿瘤指标很明显的增高的情况下啊，医保部门可以在一些特殊情况下允许进行化疗，同时和跟患者及家属进行沟通，在患者及家属均充分理解的情况下签署知情同意书才能进行的，并需要严格的监管和备案。 |
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