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前面通过一个经典的缩窄性心包炎的病例与大家探讨了有关于诊断依据的话题（《缺失的证据--如何看待病理在诊断中的地位》和《缺失的证据—诊断有时真的好难！》），希望大家能从中有所获益。我第一次遇到的缩窄性心包炎病例是在2006年冬天，当时这个患者在多家大医院就诊，但均诊断限制性心肌病，最后在命悬一线之际，意外地来到呼吸科遇到了笔者，最终诊断明确，通过手术治疗重获新生。具体的故事可以通过《医生为什么会误诊》一书查看，购买链接如下： 正是这个病例让我对临床思维非常重视，也感触很深。如果我们临床医生没有重视培养自己的临床思维，不断地进行校正和反思，及时总结成功的经验和失败的教训，发现和分析误诊的规律，然后总结出来不仅提高自己，还要教育年轻一代。只有这样我们才能不断改进临床工作，提高疾病的诊治能力，从而改善病人的预后和健康状况。 今天，继续给大家介绍一个没有病理证据而得到疾病控制的病例，来探讨一下诊断性治疗的价值和局限性。 这位患者是去年初收治的70岁的老年女性，因“咳嗽伴胸闷、气急2月，加重伴发热1周”入院，既往体健，无不良嗜好。入院查体：T 37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/68mmHg。口唇无发绀，颈静脉无怒张；两肺呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音；心率80次/分，心律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统阴性。 血常规：白细胞 9.4*10^9/L,中性粒细胞 75.1%,淋巴细胞 17.9%,超敏C-反应蛋白 248mg/L；血沉 102mm/h；血气分析：酸碱度. 7.486，二氧化碳分压. 41.3mmHg，氧分压. 81.1mmHg，实际碳酸氢根. 30.8mmol/L，标准碳酸氢根. 30.9mmol/L。T-spot检测阴性 。 常规心电图+心向量图(ECG663657) 检查结果:窦性心动过速； 心脏超声检查日期:2019/2/20 检查结果:左室心肌松弛性减退（左室舒张功能受损早期）；心动过速；心包腔少量积液合并心包不规则增厚。 胸部CT图像如下：
从影像上看，患者感染部位并不是在肺部，而是在心包，心包不均匀的增厚表明存在缩窄性心包炎的可能。心脏超声检查结果:左室心肌松弛性减退（左室舒张功能受损早期）；心动过速；心包腔少量积液合并心包不规则增厚。那么下一步怎么办？想搞清楚心包增厚的病因，可选择的方案包括：心包穿刺活检或者直接手术切除心包后做病理和培养检查。 笔者考虑结核性心包炎可能性比较大，和患者及家属沟通后，患者及家属均拒绝心包活检和手术治疗，因此联系了结核专科医院 。后来从结核医生那里获悉，他们也高度怀疑结核性心包炎，同样家属和患者本人表达拒绝侵入性诊断方法，因此给予患者抗结核药物诊断性治疗 。在后来的随访了解到，患者在抗结核治疗一周体温已正常，一个月后复查心包积液也明显吸收。最近再次随访病人了解到患者在服用抗结核药物一年半后，目前完全康复了 。 由于我们国家是结核大国，是结核病的高发区，因此在以前条件有限的情况下，往往对高度怀疑结核但又拿不到确切证据的患者采取诊断性抗结核治疗的手段。在我做住院医生的时候，诊断性抗结核治疗还是比较普遍的事情，但是也因此误诊了很多其实并非结核的病人。我那时就发现一个规律，结核专科医院容易发生误诊为结核的病例，而综合性医院则是容易发生漏诊结核病。不过随着时间的推移，我们检查检验手段的提升，结核的诊断准确性也在提高，由于结核要长时间用药，而且这些药物存在各种各样的不良反应，因此确诊结核显得非常重要。现在各地结核专科医院诊断结核都比较慎重，我们不少怀疑结核病人后来都退了回来，所以我们诊断结核也是争取拿到证据。 但是还有些结核病人诊断存在困难，比如本文这例患者，除非做心包活检或者心包切除术，否则无法明确诊断结核，但是这些操作风险较高，患者及家属都不太愿意接受。这时为了不耽误治疗，在患者和家属都充分理解的情况下采用诊断性抗结核治疗是一种比较好的选择。 在临床工作，诊断性治疗是被严格限定范围的，比较多的是结核病。但是肿瘤性疾病一般是要有明确病理证据的，否则通常不会给予治疗。只有在某些特殊情况下，例如患者难以耐受穿刺和手术，化验指标中某些特异性的肿瘤标志物很高以及临床影像上符合肿瘤，必须家属和患者完全理解的情况下才会考虑。而这种情况下我只有偶尔见过某些大牌专家这样做过，我们平头小医生就不要冒这个险了，毕竟在这里踩坑的情况发生过。 还是在我初当医生的时候，发生过这样一个案例，当时有一个纵隔淋巴结肿大的持续高热的患者，经过抗感染治疗无效，又怀疑淋巴瘤，因此给予化疗。由于激素的使用，使体温一度恢复正常，掩盖了病情。但是在化疗结束后，患者症状再次恶化，持续高热，复查肺部影像发现淋巴结液化，给予穿刺后发现脓液，涂片找到抗酸杆菌，原来是纵隔淋巴结结核，一种很少见的情况。 总之，对于诊断性治疗我们一定要慎之又慎，需要排除其他可能原因情况下，在密切监测治疗反应中使用。诊断性治疗也体现了医学的复杂性和治疗的艺术性。 |
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