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两会期间，四川大学华西医院的院长李为民教授有一个提案，要在全国推广低剂量CT进行早期肺癌筛查（参看《两会发声丨李为民代表：再提将低剂量螺旋CT筛查早期肺癌纳入医保，关键在于国家谈判降价……为何一份议案递交了几年，我想讲讲心里话》）。他说他提了好几年，都没有通过，于是今年继续努力。 李教授的努力很让人感动，他说的华西医院2014年全院进行CT筛查时，诊断了24例肺癌，让他很震惊。多年来，李为民关注于早期肺癌的诊断，获得了很多成果，而且他希望能用这些成果挽救更多人的生命，出发点也是好的。 但是，为什么这样一个好的想法却多年来难以实现呢？首先我们得说这项提案出发点是非常好的，因为我们都知道，目前中国发病率和死亡率排第一位的恶性肿瘤就是肺癌。那么肺癌最为什么死亡率高呢？这是因为很多确诊肺癌患者都是到了晚期，而晚期肺癌的治疗效果差，死亡率明显要高于早期肺癌的患者。 上图 2015年中国癌症发病人数前十位的病种 上图 2015年中国癌症死亡前十位的病种 其次，早期发现肺癌的方法现在已经很明确，就是通过肺部ct筛查，早期发现肺癌不仅让病人的五年生存率得到大的提高，而且医疗资源也会得到了大幅度的节约，因为晚期肺癌的治疗费用包括化疗，放疗，免疫治疗等等，这些费用是相当巨大的。不少有肺癌患者的家庭都不得不付出巨大的经济代价。 早期筛查肺癌的好处是显而易见，但是任何事情、任何一项措施要推广要普及都要权衡利弊，既要考虑社会效益，也要考虑经济效益，考虑到方方面面的问题。作为一个呼吸科医生，我也希望能推广低剂量ct筛查，但是我们也要理性地思考以下几个问题： 首先，CT筛查的费用支出问题。中国是一个烟草大国，我们的烟民有3亿~4亿。众所周知，吸烟是引起肺癌的第一位的杀手，我们就按1/3~1/4的的吸烟人群做低剂量ct筛查，那也有一个多亿，再加上其他高危人群，例如有肿瘤家族史、有毒有害物质接触史、既往有肿瘤病史，再加上中国不少女性还有油烟接触。 我们以最保守的估计，每年需要做ct筛查的人数在中国可能要有2亿~3亿，这是一个非常可怕的数字。按照我们李为民委员的说法，每次检查需要250元人民币（浙江便宜一点也要220，不带胶片），那么光一人一年只做一次筛查的费用就要花去500~750亿人民币。 接下来如果发现了结节怎么办，多久复查一次，我们就假设其中有20%的人发现肺部结节，每半年复查一次吧，那就是每年100亿。随后呢，如果发现肺部结节，进一步做气管镜或者做肺部穿刺要花去多少钱？我们国家的每年的医保支出都在快速增长，现在光一个肺癌筛查就要花去这么多钱，其他病不看了吗？ 再者，这些费用让国家出，也就是让全民买单，这也没道理啊！吸烟是个人选择，这个我们只能尊重，但是你既然选择吸烟，这就要承担可能的后果，包括肺癌。根据谁受益谁买单的原则，肺CT筛查早期发现肺癌，作为患者本人是最大的受益者，那么就应该承担一部分的费用。如果单位和组织条件好，也可以由单位或者组织来承担。对于很多低收入人群，国家承担，但是改为两年进行一次筛查。另外，我觉得可以引进商业保险，通过商保来参与肺癌筛查，减轻医保的压力。 其次，我们需要理性面对肺部结节问题，我曾在《看到“肺部结节”几个字，你会慌吗？—因为我们能看到越多诊断就越多》引用过《过度诊断》一书的内容，如果按我们目前的标准，吸烟人群中有50%会发现肺部结节，非吸烟人群也有15%可以发现肺部结节。大家可以换算一下在我们中国至少有2亿人现在就有肺部结节。但是真正致命性结节的风险其实是很低的，国外的统计是筛查发现在吸烟人群中筛查出的结节在10年导致的死亡只有3.6%。 但是一旦报告显示结节，不论多大的结节都会给被检查者带来很大的心理负担，其中有一部分人可能会选择频繁检查以及接受过度治疗。 肺癌其实是个异质性差别很大的肿瘤，有些患者的结节可以保持多年不变，少数患者会出现短期内的快速进展，因为是需要我们在临床实践过程中不断进行分析，进行恰当的治疗决策。但是即使肺结节指南出了多版，但基本的原则仍然没有明显变化。在我看来，中国广大临床医生掌握这些指南的程度还远远不够，导致在诊治肺部结节的过程中偏差很大。 不少发现肺部结节的患者会进行手术治疗，肺癌的早期手术治疗效果很好，但是任何手术都有潜在的风险，即使是目前手术技术很成熟的今天，国内外报道的手术过程中和术后的短期死亡率仍有1%~0.1%,这个看起来不高的数值如果用绝对值表示就将是非常巨大的数字。 第三，全民筛查肺部结节会增加全国放射科和呼吸胸外科医生的工作量和工作风险。李教授说可以让基层医院做好检查，将影像资料上传给三级医院，由其团队进行影像解读和分析。我对此表示怀疑！几亿张CT片，需要多少个医生来解读呢？我们假设一个有经验的医生需要五分钟（包括了休息时间）解读一个ct片，那么一个小时是12个病人，一天8小时，能解读100个，已经相当累了。我们将需要筛查的人数设定2亿，那么一年365天，每天要读片的数量是60万，需要专职读片的医生是6000人。这些医生就别干别的事情专职读片，经目前中国的放射科医生数量和业务水平，我看够呛！ 另外肺部结节筛查的工作风险也需要警惕，在临床工作中我经常遇到一些报告正常的肺癌患者，其实认真细致地看会发现异常。这一点放射科医生由于没有掌握患者的临床表现，或者常常不重视临床医生提供的临床资料，或者临床资料提供的不完整不全面，引起的漏诊。那么在大规模的CT筛查中如何能避免和减少这些风险是需要我们考虑的。 第四，全民推广肺CT筛查也许可以带来更多的病人，提高肺癌早期发现早期诊断的益处，但是我们更应该针对导致肺癌的病因进行处理。例如吸烟是导致肺癌的主要原因，包括不少女性肺癌患者其实是吸了伴侣的二手烟导致的，那么推行全民戒烟宣传工作才应该是重中之重。把污染源控制住了，才有可能还我们绿水青山。但是令人遗憾的是，这么多年来，公共场所吸烟的现象仍然很普遍，烟牌上的令人作呕的图片和广告无法推广。吸烟有害的宣传时有时无。即使你再怎么用先进手段筛查，你会绝望的发现中国的肺癌发病率不断上升，而不是像美国那样出现拐点下降。 上图 美国自1980以来男性肺癌的发病率近40年呈现持续下降的趋势。 所以，肺癌的早期筛查的理想很丰满，但是现实包括（费用、成本、效益、医疗机构压力）等问题却很骨感，本人斗胆一说，各位客官自己思量一番。 |
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