【原】请不要在同一个坑里摔跤

大家好！我是沈凌，一个希望和你互相学习，共同进步的临床医生。

老话说的好，吃一堑长一智，再俗一些“不在同一个坑里摔两次跤”，既往发生过的错误应该让我们长个心眼，以后避免再犯同样的错误。

但是，很可惜，有些人却常常在一个坑里摔跤。

最近，有一个病人因为发热、右上腹痛以及低血压来就诊，右上腹压痛明显，超声显示胆囊增大，胆总管增粗，考虑胆管炎收治入院。主管医生考虑感染性休克，给予大量补液，安排第二天上午进行消化内镜介入手术。

但是手术前患者却出现喘息发作，不得不停止手术，准备转呼吸科继续治疗，但是患者既往并没有哮喘病史，入院前也没有哮喘的症状，怎么会突然出现哮喘呢？

于是呼吸科医生会诊，发现患者在消化科仅一天时间输入了大量液体，因为入院前患者血压低考虑休克，这是可以理解的。但是认真一看，在这些液体中，有大量的氯化钠（也就是我们平时吃的盐），共有来自11.7g的氯化钠。要知道正常人日常需求量只要6g就可以了，问题其实就出在输注过多的氯化钠上。

之前我也有多篇文章提到补液中需要注意的事项（参看《廉颇老已，尚能饭否》、《细节就是魔鬼--论如何病史》和《没有化验单，我们就不能不会诊断了吗？》），这个病人的主管医生正是我在《没有化验单，我们就不能不会诊断了吗？》故事里另外一个病人的主管医生。我记得当时和这位医生交待过，在给病人补液时一定要注意出入平衡和补液的类型，特别是氯化钠液体的输入不宜过多，更不能出现5%GNS（5%葡萄糖水+0.9%氯化钠溶液）500毫升这样的。

但是，很多医生听不进别人善意的劝告，仍然我行我素，要知道大量的氯化钠输入人体会带来很多危害，主要有高氯性酸中毒和心功能负荷增加，这个问题我以后再专门撰文说明 。

坦率地说，我们在追求高精尖技术的过程中，很多医生却连基本的补液问题都没有搞明白，我见过不少因为不合理的补液而导致病人病情恶化的情况，甚至有一些手术成功，但人却死了的结局。

每次我会诊，我都会苦口婆心地告诫相关科室的医生，注意补液的量和成份，有些医生能听取意见，之后就很少发生类似的不良事件；但有些医生仍然不管不顾，一再犯错，导致严重不良事件一再发生。

每一个医生都会犯错，这个事情永远都无法避免，但是我们应该避免在同一坑里摔两次跤。这就要求我们养成良好的习惯：

• 每天进行反思，对于误诊和漏诊的病例应该建立一个档案（我称之为错题本），想想问题出在哪里，哪些需要改进，哪些需要注意。

• 对于那些发生严重不良事件甚至死亡的病例，不要敷衍了事，而是重新梳理一下诊断和治疗过程，从蛛丝马迹中寻找可能的问题所在，一条条罗列，也许一时半火不能理解，但只要这根弦还在，也许哪一天看到某篇文章或者听了某个专家讲的课，你就突然明白了。这种茅塞顿开的感觉真是让人有一种大彻大悟的感觉。

• 养成每天学习的习惯，看书看文献，也可以看看专业公众号，所谓一点一滴看起来不明显，但日积月累却能有惊人的效果。

• 对知识要有渴求和对未知事物充满好奇心。我记得有一次某科室的年轻医生在路上遇到我，请我会诊了一个病人，这个病人的病情发展过程让他百思不得其解。虽然病人已明显好转了，但他并不清楚到底是怎么好的，因此希望我能帮他解惑。我非常乐意和年轻人一道解开医疗过程中的问题，于是我在梳理这个病人的全部治疗过程之后，给他解释了病情变化的原因，让他明白了很多道理。在这个过程中，我获得了很好的病例，而他也能从中收获到知识。

• 要真正从原理上理解疾病，要学会举一反三。世界上不存在两个完全相同的病人，对于每一个病人都有其特殊性，但是只要我们掌握了基本的原理，在分析问题的时候，掌握正确的方法，并不断实践，我们是可以很快成为高手的。高手不是靠每天混日子熬资历出来的，高手是通过每天打硬仗啃硬骨头出来的。

希望年轻医生们能够每天踏实工作，且勤于思考、敏于实践，更重要的是将摔过跤的坑填平，让失败真正成为成功之母。

在你们成长的过程，希望下面这本书能够伴你们更好的成长：