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上一期，我们介绍了一个病例（《持续发热三周，多种高档抗菌素使用无效，我们该怎么办？--兼谈我们要如何诊治肺炎》），大家请先看了这一期病例的介绍，在下面揭开谜底前，先假设自己就是病人的主管医生，你是如何思考和分析的。因此现在病人情况已经好转，答案也已揭晓，但在此之前，其实有很多细节被我们主管医生忽略了。我们复盘这个病例，不是做事后诸葛亮，而是要从中吸取教训，在诊治疾病的过程中，抓住细节，细致分析，把这样的病例搞通搞透，才能真正提高我们的诊治水平。 接下来，我们进入分析环节，再次提醒，请先将上一次内容认真看过。 我从以下几个环节来分析这个病例一些特点，首先看看影像的特点，我们再看看患者发病初CT：
上图为7月2日的CT 上图为7月9 日的CT 上图为7月15日的CT 上图为7月22日的CT 为什么患者病情会出现这样的波动呢？难道是抗生素起效吗？当我们认真查看用药情况则会发现，每次患者影像吸收之前都有短期应用糖皮质激素（甲强龙）的情况（详见上一期）。那么会不会激素才是真正有效的药物。 说完影像学的变化特征，我们再谈谈实验室检查的一些情况，患者白细胞增多和中性比例增高受影响的因素很多，包括患者间断使用过激素会影响，因此不能简单与感染与否及严重程度划上等号，同样的C反应蛋白，其实是只是炎症严重程度的反应，不能判定就是感染性疾病。白蛋白的低下和尿素氮的持续高水平，则说明患者呈现疾病高消耗的状态。 关键的指标在于乳酸脱氢酶和肌酸激酶的增高，这两个指标的增高意味着什么呢？这中需要我们认真思考的问题。在大多数感染性疾病中，这两个指标同时增高的情况是非常少的，但是在一些风湿性疾病，特别是肌炎则非常常见。 我们再看看痰培养和纤支镜培养的结果，出现过鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌，还有白色念珠菌，到底这些会不会是致病菌呢？我们要如何正确面对这些结果呢？我认为要判断是否是致病菌，一定要结合患者的影像学表现和治疗反应。鲍曼不动杆菌是典型的定植菌，在几乎所有的接受过气管插管的病人气道分泌物中都能培养出来，肺炎克雷伯菌虽然相对而言定植的情况会少一些，但也是普遍存在的。至于痰培养白念珠菌则更没有价值的，因为肺部念珠菌感染发生机率非常之低。 更重要的是我们看治疗反应，在我们应用了大量的高档抗菌素之后，患者的体温没有丝毫动静，唯二的两次体温下降接近正常都是在使用激素的时候： 因此我们从治疗的反应来看，也要考虑非感染性疾病的可能，而切不可眼睛只盯着感染性疾病。 在经过了一个月的持续发热之后，终于在完成一项抗核抗体谱的检查后，真相逐渐浮出水面。
于是相关科室会诊，考虑肌炎的可能性很大，进一步完善了肌炎谱的检测，结果如下： 最终诊断：肌炎相关的间质性肺炎。 之后调整用药，改用甲强龙，联合哌拉西林他唑巴坦，之后患者的各项指标好转，体温也随之正常：
肺部CT也有明显吸收，庆幸患者从鬼门关闯了过来。
从这个病例中，我觉得我们要提高诊治肺炎的水平，一方面要在平时加强学习，提高肺部影像学知识以及临床微生物和感染学的知识；另一方面要在病情的发展演变过程中更加细致的分析和解剖，通过各种图表来寻找疑点和问题所在。当然还要多和同道交流，有些知识可能自己未必知道，但是对于别的同道而言却可能知晓，有时一句话会点醒梦中人。 最后，我也希望与大家在肺炎疾病的诊治过程中不断切磋，共同提高。 |
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