|
本期介绍的是《CHEST》杂志今年的一篇病例报道，是一个罕见病例，翻译给大家，让大家开阔一下眼界，同时也了解一元论在遇到多系统症状时的应用。 病史摘要：39岁女性，主诉“干咳、少量咯血和活动后呼吸困难二周”来到医院呼吸科门诊。患者在4周前出现了进行性左侧眼眶后头痛，左耳传导性听力缺失、发热、寒战、厌食和体重下降（10磅）。在住院期间，患者还出现了极度的烦渴、多饮和多尿。 既往史：平素体健，无吸烟，为一牧场顾问。 体格检查：体温为36.7℃；血压为140/71毫米汞柱；心率为133次/分钟；呼吸频率为20次/分钟。未吸氧下氧饱和度为94%。左眼结膜炎，牙龈有紫色瘀斑，即草莓状牙龈炎（下图）。呼吸系统检查显示双肺呼吸音减低，右侧肺部弥漫性细湿罗音。心脏和腹部检查无异常。 实验室检查：白细胞增多（20,900/mL），血小板增多（698 *1000/mL），高钙血症（2.61 mmol/L），C反应蛋白升高（355 mg/L），以及红细胞沉降率升高（83 mm/h）。肝肾功能正常，尿常规正常。 胸部CT扫描显示右上叶和右下叶广泛实变，近肺门的空洞以及右肺门淋巴结肿大（下图）： 头部CT扫描显示急性鼻窦炎。鼻窦活检显示广泛的化脓性、炎性细胞浸润。进行痰和肺泡灌洗液的培养，结果是抗酸杆菌、真菌和细菌均为阴性。 尽管用广谱抗生素进行了经验性治疗，但她的症状仍未改善。对于她新出现的严重口渴，进行了缺水试验，证实了中枢性隐匿性糖尿病（简称CDI）。脑部核磁共振成像（下图）显示，鞍上的肿块压迫视丘和垂体后部。垂体前叶的功能仍在正常范围内。 大家先猜猜患者得了什么病？需要做什么检查？ 先放松一下，听一首歌： 完善检查，测定血液中蛋白酶-3抗体（PR3）检测呈强阳性。 诊断：肉芽肿性多血管炎；由于在垂体后叶受到肉芽肿块压迫导致急性隐匿性糖尿病 讨论 该患者的症状可以用肉芽肿性多血管炎（GPA）的诊断来解释，该病以前被称为韦格纳肉芽肿病。GPA是一种不常见的自身免疫性血管炎，发病率为9.8人/百万，诊断时的中位年龄为67.6岁。它通常引起肾脏和上/下呼吸道的小/中血管（如毛细血管、静脉、动脉血管、动脉和静脉）的坏死性肉芽肿性炎症。GPA影响多个器官系统，可引起呼吸系统、皮肤、耳鼻喉、眼睛、肌肉骨骼、消化系统，以及更罕见的心脏、泌尿生殖系统和中枢/周围神经系统的表现。隐匿性发病加上不同的初始表现症状，常常导致疾病诊断和治疗的延误。实验室检查可显示炎症的特征，包括红细胞沉降率升高、C反应蛋白、贫血、白细胞增多和血小板增多。 诊断标准 诊断GPA的金标准是通过活检证明任何器官的肉芽肿性浸润。1990年美国风湿病学会规定，如果四个标准中至少有两个标准存在，就可以诊断为GPA：(1)鼻腔或口腔炎症；(2)异常的胸部X光片（结节、固定的浸润或空洞）；(3)尿沉渣异常；(4)组织活检显示肉芽肿性炎症。这一标准得到最严格的验证，对GPA的诊断敏感性为88.2%，特异性为92.0%。2007年，Watts等人和欧洲药品管理局提出了一个共识算法。它结合了美国风湿病学会对GPA的诊断标准和教堂山共识会议对GPA的定义，以及包括血清学在内的其他血管炎诊断特征。它建议，在没有活检的情况下，如果发现以下情况之一，就可以诊断为GPA。(1)血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性；(2)强烈提示血管炎/肉芽肿形成的特殊检查；或(3)嗜酸细胞增多，同时存在至少一种血管炎的诊断标志物。诊断标志物的例子包括超过1个月的肺不张、结节或空洞的影像学证据或支气管狭窄、超过3个月的上呼吸道症状（即鼻腔溃疡、慢性鼻窦炎、中耳炎或乳突炎）或肾小球肾炎。大约80%至90%的GPA患者的ANCA血清学呈阳性。GPA主要与PR3-ANCA有关。然而，ANCA血清学是非特异性的，必须与临床发现相结合以支持诊断。 临床表现 草莓状牙龈炎或增生的牙龈是GPA最典型的口腔病变。它们被描述为红色至紫色的瘀斑。这些病变仅在2%的病例中出现，在疾病发展到多器官受累之前，常常首先出现在口腔内。如果早期发现，口腔病变可以帮助建立一个及时的诊断。 典型的GPA影响上呼吸道和下呼吸道。常见的表现包括鼻炎、鼻部疾病和声门下狭窄。慢性鼻窦炎可能导致鼻中隔穿孔或鞍鼻畸形。 提示气道受累的症状包括咳嗽、呼吸困难、咯血和胸膜疼痛。其他气管支气管并发症包括气道狭窄、溃疡、结节、肿块病变（假瘤）、气管支气管畸形和气管食管瘘。 肺结节是GPA中最常见的CT扫描发现。大于2厘米的结节中约有25%出现空洞。肺部实变和磨玻璃影常继发于肺泡出血，约30%的活动性GPA患者出现这种情况。不太常见的发现包括小叶间隔增厚、肺门淋巴结肿大或胸腔积液。 影像上的发现可能要与其他疾病相鉴别，如急性细菌性、病毒性或真菌性肺炎、支气管癌、肺脓肿、结核、ARDS或非感染性炎症疾病。因此，在开始免疫抑制治疗之前，需要进行支气管镜检查以评估肺泡出血，并排除其他感染性或恶性疾病。在这个病例中，胸部CT扫描发现的最突出特征是大的空洞性病变。没有其他并发症，即没有气道狭窄，没有气管支气管畸形，也没有气管食管瘘。 内窥镜/经支气管和经胸活检通常产生的样本太小，无法明确诊断或排除GPA，尽管它可用于排除其他鉴别疾病。为了获得足够的肺部组织样本，一般需要进行开胸或胸腔镜肺部活检。肾小球肾炎，即微血尿（每高倍镜下>5个红细胞）或尿沉渣中的红细胞结块，经常见于GPA。然而，像本病例的尿常规正常，在疾病的早期，也是很常见的。在美国国立卫生研究院的研究中，只有18%的病人在诊断时出现肾小球肾炎，但随后77%至85%的病人在发病的头两年内即发生肾脏病变。 垂体受累是GPA的一种罕见的、未被充分认识的并发症。英文文献中仅有48例垂体后叶GPA受累的报道。CDI可能继发于垂体和周围结构的肉芽肿侵袭。CDI是继发于GPA的最常见的垂体功能障碍类型。从历史上看，继发于肉芽肿侵袭的CDI对治疗反应不佳，即使疾病在其他方面得到了完全的系统性缓解，它往往需要终身使用去氨加压素治疗。2014年，Kapoor等人完成了对637名GPA相关垂体疾病患者的回顾性研究，他们指出糖尿病和性腺功能低下是继发于GPA的垂体疾病的最常见表现。 在这个病例中，没有进行直接的垂体活检，因为侵入性垂体组织取样的风险-收益比被认为是不可接受的。因此只能根据临床相关性，推测垂体肿块是继发于GPA受累。今后，可考虑进行活检，以排除导致鞍内肿块的其他病理情况。垂体肿块的鉴别诊断包括颅咽管瘤或Rathke囊肿、动脉瘤或血管瘤引起的血管现象、淀粉样变或肉瘤病引起的炎症浸润、梅毒或结核等感染性原因、脑膜瘤或垂体瘤等肿瘤、转移、或其他杂项原因，如异位垂体或膜性发育不良。 治疗方案 根据欧洲抗风湿病联盟的指南，对于诱导缓解或重大疾病复发，存在威胁器官或危及生命的ANCA相关的血管炎，建议使用糖皮质激素和环磷酰胺或利妥昔单抗的组合治疗。这是在两项随机对照试验（RAVE研究和RITUXVAS）之后，证明利妥昔单抗在缓解诱导治疗方面不比环磷酰胺差。一旦达到缓解，建议使用低剂量糖皮质激素和硫唑嘌呤、利妥昔单抗、甲氨蝶呤或霉酚酸酯的组合来维持。临床过程治疗初始在72小时内给予冲击剂量的甲基强的松龙（500-1000mg,QD)，然后是大剂量的泼尼松和利妥昔单抗。 预后 患者的肺部症状得到缓解，治疗后3个月的胸部X光片显示她的空洞症几乎消失。她的垂体功能障碍、多尿症和多尿症的症状对治疗的反应要慢得多。诱导治疗后4个月的脑部MRI检查显示鞍上肿块仍未消失，她需要继续使用鼻腔去氨加压素喷雾。然而，初次诊断后1年和2年进行的连续核磁共振成像显示她的垂体病变的大小持续间歇性退缩。 |
|
|
