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桂枝汤的加减有很多，上一节讲了桂枝加葛根汤，这一节我们来讲桂枝加厚朴杏仁汤。 《伤寒论》第十八条原文：喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。 用桂枝汤原方，是因为有表证，但是，有喘息，加厚朴杏子，降气平喘，厚朴也有宽中下气的作用。 喘家，如老慢支，肺气肿，哮喘的病人，反反复复发作，这一些中医把它叫喘家。 又喘又有感冒，这样病人我们该怎么治疗？这种病人有汗出，所以，我们要用桂枝汤，但是，有喘，所以加厚朴杏子。但是，是不是加了厚朴杏子，这个病人就会好呢？ 我们看原文，张仲景只是说“佳”，没有说“主之”，说明对喘家的病人有效，但是，不一定能完全治愈。张仲景用字都是很精准的，不会随便乱写一个字，是什么样的状态就用什么样的词。 在临床上，象现在天冷的话，这些哮喘的病人很辛苦，李教授有一个病人，那是她很早以前的事，那时候，她只是一个主治医生，汗很多，满肺的干啰音，这应该是支气管痉挛很厉害。麻黄里有麻黄素，可以扩张支气管，她怕桂枝加厚朴杏子汤的力度不够，就在桂枝加厚朴杏子汤的基础上加了一点麻黄。过了一星期，病人告诉她，吃了药以后，大汗淋漓。李教授后来查看了药方，心里就明白了，就是因为麻黄加了进去，犯了一个禁忌，不能发虚人之汗，他本身就是喘，有汗出。当时李教授没有想到麻黄汤，只是想到在桂枝加厚朴杏仁汤里加上麻黄对运气管痉挛应该会好一些，是结合现代医药理学来考虑，没有考虑原方，把麻黄加进去就相当于合了一个麻黄汤，病人本来就虚，因此而大汗淋漓，犯了发虚人之汗的禁忌。李教授把她的这一次教训带到每一次课堂，不断地提醒大家，不要发虚人之汗。 我们在临床上开完方，尽管初衷是好的，还是要梳理一下，看看有没有犯了禁忌。 《伤寒论》第四十三条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。” 第十八条讲的是桂枝加厚朴杏子汤“佳”。而四十三条讲的是桂枝加厚朴杏子汤“主之”，张仲景这就是我们，太阳病，用了攻下以后出现微喘，用桂枝加厚朴杏子汤是绝对有效的。因为太阳病，不是喘家，是外感病，因为外感而下之微喘，也就是太阳病本来应该解表，却是用了攻下，正气抗邪，向上向外，病人出现了有一点喘，甚至有咳，这个主要还是表证还没有完全解掉，引响了肺气，也包括了误治，张仲说用上桂枝加厚朴杏子汤来救这个误治，这是绝对有效的。 《伤寒论》第二十条辨：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。 这第二十条是讲的阳虚漏汗证。太阳病，发汗，这是没有问题的，但是“遂漏不止”这发汗太多了，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，张仲景用桂枝加附子汤来救逆。 桂枝汤的原方解肌祛风，调营卫，用炮附子来温阳固表，温肾阳来固太阳，太阳的阳气是由下降的元阳提供的。在临床上治疗漏汗证，也就是遂漏不止，桂枝加厚朴杏子汤效果不错。 这里还经我们带来一个慨念，其实这样的病人发汗太过以后，他的阳不足，阴也不足，但是，我们看到了张仲景是固阳以护阴，他没有特别去滋阴。包括了小便难，四肢微急，难以屈伸，都与阴不足有关。但是，阳虚也可以出现。阳气者，精则养神，柔则养筋。所以，在这里是阴阳两虚，仲景在这里是固护阳气。所以，我们看出来了，表里同病，张仲景更加重视阳气固护。 |
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