 拍 案 惊 奇 健康梦很甜 我带你逐梦 病历管理不规范已经成为一个普遍现象，因为这个问题被处罚的医院非常多。面对病历书写的问题，医务人员也感到委屈：平时工作那么忙，哪里有时间去仔细书写、整理病历？可是，一旦出现医患纠纷，就说什么都晚了。  为此，卫生监督部门在日常监督管理中，一直很重视病历的规范管理。河南省新乡市卫生监督员办了一个和病历书写有关的案子，因此还被评为“2020年度卫生健康行政执法优秀典型案例”，我们一起来看看吧。 备注：2021 年 10 月 15 日，国家卫生健康委监督局印发《关于 2020 年度卫生健康执法案例评查情况的通报》，该案被评为“2020 年度卫生健康行政执法优秀典型案例”。 违 规 1 医师开药违规：开具限制级抗菌药物 2019 年 11 月 5 日，新乡市卫生监督员对某县人民医院进行日常监督，发现了一个很常见的违规情况：  该医院的医师樊某，为患者薛某开具了“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”。问题在于医师樊某的处方权为非限制使用级抗菌药物处方权，而“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”属于限制使用级抗菌药物。  樊某为什么开具限制使用级抗菌药物？ 樊某的上级医师是鲁某，该药物是樊某开具药物时顺手开上了。  违 规 2 书写病历也违规：时间有问题 该医院的另一个问题，则不十分常见：该医院心内科患者贾某纸质病历与电子病历中病程记录均记录至 11 月 1 日。看看时间，卫生监督员检查当日是 11 月 5 日，该医院已经超出了规定时限。  《病历书写基本规范》中对运行病历书写的内容和时限都有明确要求，如入院记录 24 小时内完成、病程记录至少 3 天记录一次、抢救记录 6 小时内完成且具体到分钟、死亡记录 24 小时内完成且具体到分钟等。而《条例》等相关法律法规中规定了病历资料应按照国家规定填写和保管的要求，这其中就包含了对病历书写时限的要求。 为什么没有及时书写病历？ 我知道规定，当时医院换了新的操作系统，我操作还不是太熟练……  监督君之前就报道过不少医院因为病历书写不规范被处罚的案子，在此处，再和大家老生常谈一下。病历的重要性在于它可以真实地反映疾病发生、发展、诊断与治疗过程和病情转归的医疗文件。随着社会法制的不断健全、人们自我保护意识的不断增强，患者对自己的病情和医师采取治疗措施的知情权要求日益增强，促使病历作为医疗机构的重要文书逐步对患者公开。一旦产生医患纠纷，病历就是公平、公正、公开处理纠纷的重要法律依据。规范医疗机构病历书写成为卫生监督执法的重中之重，也是避免医疗机构因为病历书写不规范从而导致巨额医疗损害赔偿的有效途径。 处 罚 1 行政处罚：警告+罚款12000元 卫生监督员经进一步调查核实后认定：该院使用授予非限制使用级抗菌药物处方权的执业医师樊某开具限制使用级抗菌药物，违反了《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《办法》）第二十四条第一款、第二十八条的规定，依据《办法》第四十九条第（四）项，责令该院立即改正违法行为。  该院心内科患者贾某的病程记录超过三日未书写，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项、《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款的规定，依据《条例》第四十七条第（四）项的规定，给予该院“警告，并处 12000 元罚款”的行政处罚。 2019 年 12 月 31 日案件调查终结，经过合议，2020 年 1 月 6 日下达《行政处罚事先告知书》，2020 年 1 月 13 日下达《行政处罚决定书》，2020 年 1 月 14 日该院完全履行处罚，整改后结案。 【监督君有话说】 主编丨宋波 统筹｜张玉良 责编丨赵丽 法务丨金鑫 审校丨李亚坤 薛琴鑫 美编丨赵丽  |
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