第三节 辨证 一看舌： 1.定邪气： 腻：湿、痰、食苔白腻：无热 苔黄腻：有热 （湿热、痰热、食积化热） 2.定瘀血：舌紫暗，瘀斑瘀点 3.定寒热：舌红为热舌红苔少：阴虚火旺舌红苔黄：里热亢盛二看脉 1. 定表里：浮：表证。浮紧（风寒），浮数（风热） 2. 定气滞：弦：肝气郁结弦数（肝火） 3.定血瘀：涩 4. 定痰湿食：滑：痰湿，食积 滑数：湿热，痰热，食积化热濡：湿 濡数：湿热 5. 定寒热：迟紧：寒 数：热。洪数（实热）；细数（阴虚内热） 再找定位 心：血脉和神志：心悸怔忡，失眠健忘，胸闷胸痛，口舌生疮 肝：情志和循行部位：情志不舒、太息、目赤口苦，头痛眩晕，两胁胀痛、巅顶，乳房， 胸肋，少腹，会阴 脾：饮食：食少，纳呆，腹胀，便溏 肺：咳痰喘+卫外：咳嗽喘息，容易感冒，鼻塞流涕肾：腰膝酸软 胃：脘，恶心呕吐，反酸嘈杂，嗳气呃逆膀胱：尿频，尿急，尿痛 胆：善惊易恐 一、八纲辨证 八纲辨证：阴阳，虚实，表里，寒热表里辨证辨别病位 寒热辨证疾病性质虚实辨证邪正盛衰 阴阳为总纲：表、热、实证属阳，里、寒、虚证属阴。 （一）表证、里证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点 | 病位 | 常见兼证 | 舌脉 | 鉴别要点 | 表证 | 卫表肌肤 | 头身疼痛，鼻塞 | 苔薄白，脉浮 | 恶寒发热，脉浮为表 证 | 里证 | 内在脏腑 | 相关脏腑症状 | 苔黄，脉数或沉滑 |
（二）寒证、热证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点 寒证与热证：辨别疾病性质 寒证 | 怕冷 | 面白 | 不渴，或渴喜饮热 | 尿清便溏 | 舌淡苔白，脉迟或 紧 | 热证 | 发热 | 面红 | 口渴喜饮冷 | 尿黄便干 | 舌红苔黄，脉数 |
（三）虚证、实证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点 虚证与实证：辨别邪正盛衰 | 病程 | 声音气息 | 疼痛 | 舌脉 | 虚证 | 久病内伤，病程长 | 声低息微 | 疼痛喜按 | 舌嫩，苔少或无苔，脉虚 | 实证 | 新病外感，病程短 | 身高息粗 | 疼痛拒按 | 舌老，苔厚腻，脉实 |
| 临床表现 | 辨证要点 | 气 虚 证 | 神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，自汗，活动时诸症加剧， 舌淡，脉虚无力 | 神疲乏力、自汗 | 血 虚 证 | 面色萎黄或面白无华，唇甲色淡，头晕目眩，心悸失眠， 手足麻木，月经量少或经闭，舌淡，脉细无力 | 面白无华、唇甲色淡 | 阴 虚 证 | 形体消瘦，午后潮热，盗汗，颧红，五心烦热，口干咽燥， 眩晕失眠，尿黄便秘，舌红少苔，脉细数 | 颧红潮热盗汗，舌红少苔，脉 细数 |
阳 虚 证 | 畏寒肢冷，面白无华，神疲乏力，自汗，口淡不渴，小便 清长，大便溏泄，舌淡胖嫩，苔白，脉沉弱或细迟 | 畏寒肢冷 |
例题·A 某男，30 岁。发热喜凉，面红目赤，伴有口臭，牙龈肿痛，大便干燥，小便短赤，舌红，
苔黄，脉数。中医辨证是 A.实热B.虚热 C.虚实错杂 D.实寒 E. 里寒表热 【答案】A 【解析】实热证的临床表现多见于发热，牙龈肿痛，大便干燥，小便短赤，舌红，苔黄， 脉数等以症状表现亢盛为辨证要点。 二、脏腑辨证 （一）心病主要证候的临床表现及辨证要点 证型 | 相同症状 | 不同症状 | 舌脉 | 心气虚 | 心悸，气短，自汗，活动或劳累后加重 | 神疲乏力，气短，动则尤甚 | 舌淡苔白，脉弱 | 心阳虚 | 形寒肢冷，面色苍白 | 舌淡，脉细弱或结代 | 心阳虚脱 | 冷汗淋漓，四肢厥冷，神志不清， 口唇青紫 | 脉微欲绝 | 心血虚 | 心悸，心烦，易 | 面色苍白无华，唇甲苍白， | 舌淡，脉细弱 |
心阴虚 | 惊，失眠，健忘 | 盗汗，五心烦热 | 舌红少苔脉细数 | 心血瘀阻 | 心前区刺痛，常引左臂内侧疼痛，见唇甲青紫，舌紫暗有瘀斑瘀点，脉涩 | 心火亢盛 | 心烦失眠，口舌生疮，满面通红，口渴，舌红，脉数 |
（二）肺病主要证候的临床表现及辨证要点 | 证型 | 相同 | 不同症状 | 舌脉 | 虚证 | 肺气虚证 | 咳嗽 | 咳喘无力，动则喘甚，自汗，气短声低 | 舌淡，脉弱 | 肺阴虚证 | 干咳，或痰少而粘，盗汗，潮热 | 舌红少苔脉细数 | 实证 | 风寒犯肺 | 咳嗽咯痰 | 恶寒发热，痰白清稀有泡沫，清涕 | 苔薄白，脉浮紧 | 风热犯肺 | 恶风发热，痰黄稠，浊涕 | 舌红，脉浮数 | 燥热伤肺 | 干咳或痰少难咯，口鼻咽干燥 | 苔薄少津，脉浮细而 数 | 痰浊阻肺 | 痰多，色白易咯，胸满痞闷，呕恶 | 苔白腻，脉滑 |
（三）脾病主要证候的临床表现及辨证要点 证型 | 相同 | 不同症状 | 舌脉 | 鉴别要点 | 脾
气虚 | 脾 失 健 运 | 食少腹胀便溏 | 神倦乏力，气短懒言，四肢无 力 | 舌淡，苔白，脉 细弱 | 脾气虚+ 运化 失常 | 脾 虚 下 陷 | 子宫脱垂，脱肛，胃下垂，少 气懒言 | 舌淡，苔白，脉 弱 | 脾气虚+ 脏器 下垂 | 脾 不 统 血 | 便血，肌衄，月经过多，崩漏 | 舌淡，脉弱 | 脾气虚+出血 | 脾阳虚 | 腹冷痛，形寒肢冷，四肢不温 | 舌淡苔白，脉沉 | 脾气虚+寒像 |
| | | 迟 | | 寒湿困脾 | 胸 痞 泛恶，食少， 头身困重 | 便溏，口不渴 | 苔白腻，脉迟缓 而濡 | 湿+寒象+脾 | 脾胃湿热 | 发热，口苦，尿少而黄， | 舌红，苔黄腻， 脉濡数或滑数 | 湿+热象+脾 |
（四）肝病主要证候的临床表现及辨证要点 肝病：（与情绪有关，抑郁，易怒，胁痛，口苦脉弦） | 临床表现 | 辨证要点 | 肝气郁 结 | 肋胁胀痛，善太息，头目眩晕，口苦，脉弦，女性月经不调 | 肝经循行部位胀痛+抑 郁 | 肝火上 炎 | 头痛眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤，口苦尿黄，舌红苔黄，脉 弦数 | 肝经循行部位见实火 | 肝阳上 亢 | 头痛头胀，口燥咽干，两目干涩，腰膝酸软，舌红少津，脉 弦有力 | 肝阳亢于上，肾阴亏于下 | 肝阴虚 | 眩晕耳鸣，胁痛目涩，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，脉 弦细数 | 肝病+阴虚 | 肝血虚 | 眩晕耳鸣，口唇面苍白，爪甲不荣，视力减退，舌淡苔白， 脉弦细 | 筋爪目失去血濡养+血 虚 | 肝胆湿 热 | 肋胁胀痛，黄疸，小便短赤，或带下色黄腥臭，舌红苔黄腻， 脉弦数 | 胁痛+湿热象 | 寒凝肝 | 少腹冷痛，牵引睾丸，或睾丸下坠，或阴囊冷缩，舌润苔白， | 肝经循行少腹绕阴器+ |
肝风内动：以抽搐震颤为主症，属内风 证型 | 风象 | 兼证 | 舌脉 | 辨证要点 | 肝阳化 风 | 眩晕欲仆，肢麻 震颤 | 语言謇涩，猝然昏倒，舌强，半 身不遂 | 舌红苔腻，脉弦有力 | 肝阳亢+动 风 | 热极生 风 | 肢体抽搐，角弓 反张 | 高热，项背强直，神昏，两目上 翻 | 舌红苔黄，脉弦数 | 高热+动风 | 血虚生 风 | 肢麻震颤，肌肉 瞤动 | 爪甲淡白，面白，头目眩晕 | 舌淡少苔，脉弦细 | 血虚+动风 |
（五）肾病主要证候的临床表现及辨证要点肾病：（腰膝酸软）
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| 证型 | 相同 | 不同症状 | 鉴别要点 | 肾阳虚 | 腰 膝 酸软， 头晕耳鸣 | 形寒肢冷，或阳痿不举，舌淡苔白，脉沉迟或两 尺无力 | 腰膝酸软+虚寒 | 肾阴虚 | 心烦失眠，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔脉细 数 | 腰膝酸软+虚热 | 肾精不足 | 发落齿摇，男之精少不育，女子经闭不孕，小儿 发育迟缓 | 腰膝酸软+物质基础不 足 | 肾气不固 | 小便频数清长，滑精早泄，尿后余沥，舌淡苔白， 脉细弱 | 腰膝酸软+不能固摄 | 肾不纳气 | 咳喘，呼多吸少，动则喘甚，舌淡，脉虚浮 | 腰膝酸软+咳喘（肺肾 气虚） |
（六）六腑病变主要证候的临床表现及辨证要点 腑病辨证：胃病（胃痛、嗳气、呕吐、呃逆） 证型 | 临床症状 | 舌脉 | 鉴别要点 | 胃寒证 | 胃脘疼痛，遇寒加重，得热则缓，呕吐清 水 | 苔白滑，脉沉迟或沉 弦 | 胃痛+寒象 | 胃火证 | 胃脘灼痛，烦渴多饮，消谷善饥，口臭， 牙龈肿痛 | 舌红苔黄，脉滑数 | 胃痛+热象 | 食滞胃 | 脘腹胀满，嗳腐吞酸，或矢气酸臭 | 苔厚腻，脉滑 | 胃脘胀痛，嗳腐吞酸 |
肠 | | | | 胃阴虚 证 | 饥不欲食，心烦，干呕作呃 | 舌红少苔脉细数 | 阴虚+饥不欲食 |
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| 大肠病 | 大肠湿热 | 腹痛下利，里急后重，或便脓血，肛门灼 热，尿黄 | 舌红苔黄腻脉 滑数 | 舌脉 | 大肠液亏 | 大便干燥，难以排出，兼见头晕，口臭 | 舌红少津，苔黄 燥 | 大便干+津 亏 | 膀胱 | 膀胱湿热 | 小便不畅或尿频，尿涩痛，尿浑浊或砂石 或血尿 | 舌红苔黄腻脉 滑数 | 尿涩痛+尿 频 |
大肠病（大便异常：腹泻，便秘，痢疾） 膀胱病（小便异常：淋证，癃闭） （七）脏腑兼病主要证候的临床表现及辨证要点 证型 | 临床表现 | 辨证要点 | 心肺两 虚 | 久咳不已、气短心悸、面色白，甚者可见口唇青紫，舌 淡、脉细弱。 | 心悸、咳喘+气虚证 | 心脾两 虚 | 心悸怔忡、失眠多梦、健忘、食纳减少、腹胀、大便溏 泻、倦怠乏力，舌质淡嫩、脉细弱。 | 心悸失眠、面色萎黄、神疲食 少、腹胀便溏心血虚+脾气虚 | 心肾不 交 | 虚烦失眠、心悸健忘、头晕耳鸣、咽干、腰膝酸软、多 梦遗精、潮热盗汗、小便短赤，舌红无苔、脉细数。 | 失眠，伴见心火亢、肾水虚的 症状 | 肺脾两 虚 | 久咳不已、短气乏力、痰多清稀、食纳减少、腹胀便溏， 甚则足面浮肿，舌淡苔白、脉细弱。 | 咳喘、纳少、腹胀便溏+气虚 症状 |
肝火犯 肺 | 胸胁窜痛、咳嗽阵作，甚则咳吐鲜血、急躁善怒、烦热 口苦、头眩目赤，舌质红、苔薄黄、脉弦数。 | 胸胁灼痛、急躁易怒、目赤口 苦、咳嗽 | 肺肾阴 虚 | 咳嗽痰少、动则气促、间或咳血、腰膝酸软、消瘦、骨 蒸潮热、盗汗遗精、颧红，舌红苔少、脉细数。 | 久咳痰血、腰膝酸软、遗精+ 阴虚症状 | 肝脾不调 | 胸胁胀痛、善太息、纳呆、腹胀、肠鸣、大便稀薄、矢 气多，精神抑郁、急躁易怒，或腹痛欲泻、泻后痛减，
舌苔白或腻、脉弦数。 | 胸胁胀满窜痛、易怒、纳呆、腹胀便溏 | 肝胃不 和 | 胸胁胀满、善太息，胃脘胀满作痛、嗳气吞酸、嘈杂或 呕恶，苔薄黄、脉弦。 | 脘胁胀痛、吞酸嘈杂 | 脾肾阳 虚 | 畏寒肢冷、气短懒言、身体倦怠、大便溏泻或五更泄泻， 或见浮肿，甚则腹满膨胀，舌质淡、苔白润、脉细弱。 | 腰膝、下腹冷痛、久泻不止、 浮肿等+寒证 | 肝肾阴虚 | 肝肾阴虚证临床常见头晕目眩、耳鸣、胁痛、腰膝酸软、 咽干、颧红、盗汗、五心烦热，男子或见遗精，女子或见月经不调，舌红无苔、脉细数。 | 胁痛、腰膝酸软、耳鸣遗精+ 阴虚内热症状 |
例题·A 某男，49 岁。虚烦失眠，心悸健忘，手足心热，头晕耳鸣，腰酸梦遗，舌红，无苔，脉细数。中医辨证是 A. 心 阴 虚 B.心火亢盛C.心肾不交 D.心脾两虚 E.肝肾阴虚 【答案】C 【解析】心肾不交证临床常见虚烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干，腰膝酸软，多梦 遗精，潮热盗汗，小便短赤，舌红无苔，脉细数。一般以失眠、伴见心火亢而肾水虚的症状 为辨证要点。 例题·A 某女 5 岁。母亲诉患儿饭量比同龄孩子少，但饮水较多，且常说口干，平时容易发脾气， 手足心热，大便偏干小便黄。诊察见患儿毛发皮肤失于润泽，舌红，舌苔花剥，脉细数。中 医辨证是 A.脾失健运 B.脾胃气虚 C.胃阴不足 D.脾胃湿热 E.肝胃不和 【答案】C 【解析】口干多饮，纳呆食少，皮失润泽，大便偏干，小便短黄，易发脾气，手足心热。 舌偏红少津，苔少或花剥，脉细数，辨证为胃阴不足的厌食。 三、气血津液辨证 （一）气病主要证候的临床表现及辨证要点 证型 | 主症 | 兼证 | 气虚证 | 少气懒言，倦怠乏力，舌淡，脉虚无力 | 自汗，面色无华，声低息微 | 气陷证 | 腹部坠胀，脏器下垂，舌淡，脉弱 | 头目昏花，少气倦怠 | 气滞证 | 腹胀闷痛，妇女乳房胀痛，脉弦 | 善太息，抑郁，易怒，胁痛 | 气逆证 | 肺气上逆咳，喘 |
| 胃气上逆呃逆，呕吐，嗳气，恶心 | 肝气上逆头痛眩晕，易怒，昏厥， |
（二）血病主要证候的临床表现及辨证要点 | 主要症状 | 舌脉 | 血虚证 | 面色苍白或萎黄，口唇甲色淡，头晕，心悸失眠，手 足麻木 | 舌淡，脉细无力 | 血瘀证 | 局部刺痛，拒按，痛处固定不移，夜间加重 | 舌紫暗有瘀斑瘀点，脉涩 | 血热证 | 心烦躁扰，口干，身热，夜间为甚，或见出血 | 舌红绛，脉细数 | 血寒证 | 疼痛喜暖，得暖则缓，形寒肢冷，妇女月经后期，色 暗有块 | 舌淡，脉沉迟涩 |
（三）气血同病常见证候的临床表现及辨证要点 证型 | 临床表现 | 舌脉 | 气滞血瘀证 | 胸胁胀满走窜疼痛，兼痞块刺痛拒按 | 舌紫暗或瘀斑，脉弦涩 | 气血两虚证 | 少气懒言，乏力自汗，面白或萎黄，心悸失 眠 | 舌淡而嫩，脉细弱 | 气不摄血证 | 气短乏力，面白，各种出血，血色淡红，质 清稀 | 舌淡，脉软弱细微 | 气随血脱证 | 大量出血的同时，兼见面色白，四肢厥冷， 大汗淋漓 | 脉微细弱 |
（四）津液不足、水肿的临床表现及辨证要点 1. 津液不足：以皮肤、口唇、舌咽干燥及尿少、便干为辨证要点。 2. 水肿：阳水以发病急，来势猛，先见眼睑头面、上半身肿甚为辨证要点；阴水以发病 较缓，足部先肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起为辨证要点。 例题·B A.气滞血瘀 B.气不摄血 C.气随血脱 D.气虚血瘀 E.气血两虚 某女，57 岁。胸胁胀满，走窜疼痛，性情急躁，舌紫暗，有瘀斑，脉涩。中医辨证是某女，48 岁。月经出血量多，大汗淋漓，四肢厥冷，唇舌色淡，脉微细，中医辨证是某女，51 岁。少气懒言，乏力自汗，面色苍白，舌淡而嫩，脉细弱，中医辨证 【答案】A、C、E 例题·C 某女，25 岁。月经延迟，小腹胀痛拒按，经血量少，血色紫暗有块，经行不畅，经前胸胁、乳房胀痛，饮食可，二便调，舌暗，苔白，脉弦。 1. 根据中医诊法理论与实践，本病例所见小腹胀痛，经前胸胁、乳房胀痛的病机分析是 A.气虚 B.气滞C.血虚 D.血瘀E.气逆 2. 四诊合参，本病例的中医辨证是A.气滞血瘀 B. 阳虚内寒 C. 瘀血阻络 |
