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华医世界  图：全国首届名中医王庆国教授 肩周炎属于中医“痹证”范畴，患者在患病期间肩部疼痛，活动不利索，生活常受到极大困扰。 王庆国教授在治疗肩周炎方面有着丰富经验，认为肩周炎大多因寒邪感伤所致，强调寒凝经脉为其核心病机，临床常用经方葛根汤治疗肩周炎，不论外感内伤，皆收良效，且用量有特色，加减有法度，形成独特的辨治特点。 小师妹结合2则临床治疗外感肩周炎与内伤肩周炎的典型验案，对王教授治疗肩周炎的诊疗思路与用药经验进行介绍。  外感肩周炎案    易某，男，78 岁 。 主因左侧肩关节不适伴疼痛1周，加重2天。 于6月19日就诊。 患者1周前因天气炎热吹空调，渐渐出现左侧肩关节不适、伴轻微疼痛，于外院确诊为肩周炎，予对症治疗后症状缓解 。 2天前患者左侧肩部不适突然加重，疼痛加剧，自觉肩部发热，并出现运动欠灵活，后伸、外展动作受限，症状逐渐加重 。 刻下症见: 左侧肩关节不适，伴中度疼痛，运动受限，自觉肩部发热，纳食可， 睡眠可，二便可，舌质淡嫩，苔白，脉浮紧 。 实验室检查: 类风湿因子(ＲF) 43.6 。 中医诊断: 漏肩风 。 辨证：为寒凝经脉、气血痹阻证 。 治法: 解表散寒，活血舒筋，通痹止痛 。 予葛根汤加味 。: 葛根30g，炙麻黄10g，桂枝10g， 片姜黄15g，白芍20g， 羌活20g， 穿山龙30g，威灵仙20g，青风藤20g， 豨签草20g，木防己20g，黄芪25g， 炙甘草30g，当归20g 。 7剂，水煎服，1剂/天，分早晚温服 。 半个月后患者因湿疹前来就诊，自诉服前方5剂后便自觉肩颈不适感及疼痛感均消失，且已无局部发热感，运动亦恢复如常。 按语 患者发病前有明确感寒史，且发病较快，属外感所致的肩周炎 。 患者年近八旬，五脏皆衰，尤以肝肾为甚，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨无所荣养而最易受邪，且患者于夏季腠理大开、阳气外泄之际过度取冷，故筋骨为寒邪侵袭，发为外感肩周炎 。 寒主收引，寒邪侵袭机体则经脉收引、局部气血不畅，故患者肩关节不适、运动欠灵活; 寒邪亦主疼痛，客于脉中则气血因寒而凝滞不通，故肩部疼痛。 《素问·热论》云: “人之伤于寒也，则为病热。”患者因空调之寒邪侵袭而腠理郁闭，卫气失其正常出入而郁于局部， 故患者自觉局部发热 。 王教授综观其症，合其舌脉，辨为寒凝经脉、气血痹阻证，并予以葛根汤加味。 葛根汤出自《伤寒论》，原文记载: “太阳病， 项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”“项背强几几”即项背拘紧不舒，活动不能自如。 此方不仅用于项背拘紧不舒，凡属风寒之邪客于太阳经输、经脉失养者，皆可使用。 本案患者是典型的寒凝经脉证，故王教授以葛根汤发汗解表、升津舒筋，使患者所受之表寒外解、筋脉得舒 。 且王教授常重用葛根，一般30g起，除以其散寒舒筋外，更因其可治疗多种痹证。正如《神农本草经辑注》记载:“葛根，味甘，平，无毒。治……诸痹。” 同时，王教授用葛根汤治疗肩周炎寒凝经脉证时，常以片姜黄易生姜，如《本草纲目》记载: “古方五痹汤用片子姜黄，治风寒湿气手臂痛。”王教授以片姜黄易生姜，最是切中病位及病机 。 羌活善入太阳经，除能增强解表之力外，尤能祛除上半身之风寒湿痹，故王教授加用羌活 。 本病起于感受风寒而寒气偏胜，属痛痹，故在葛根汤基础上加穿山龙、威灵仙、青风藤、豨莶草、木防己几味疗痹之药，实有病证同治之意。 患者年事已高，气血皆虚，且其疼痛因气血不畅而致，故加补气活血之黄芪、炙甘草、当归3味药。 上述处方既切中病机，又加减有法度、用药有专攻，故患者二诊时自诉服第5剂药时症状即痊愈。 内伤肩周炎案    席某，女，38 岁 。 主因左侧肩膀抬起困难伴疼痛1个月，加重1周。 于7月24日就诊 。 患者1个月前无明显诱因，逐渐出现左侧肩膀抬起困难，于外院确诊为：①肩周炎; ②左锁骨下动脉闭塞(大动脉炎) ; ③左侧椎动脉闭塞。经对症治疗后症状缓解而出院 。1周前患者左侧肩膀抬起困难逐渐加重，渐至完全不能抬起 。 刻下症见: 左侧肩膀无法抬起，肩关节上举、外展运动障碍，伴轻度疼痛，畏寒怕冷，无发热，纳食可，睡眠可，二便正常 。舌质淡嫩，有齿痕，苔少，脉沉弱 。 中医诊断: 漏肩风 。 辨证：为阳气虚弱、寒凝经脉证 。 治法: 温阳通经，散寒止痛 。 予葛根汤合麻黄附子细辛汤加味 。 处方如下: 葛根30g，桂枝20g，白芍20g， 炙甘草20g，大枣20g，生姜20g， 炙麻黄10g，细辛10g，制附片15g， 片姜黄20g，黄芪30g，连翘30g， 忍冬藤20g，稀签草20g，防风20g 。 14剂，水煎服，1剂/ 天，分早晚温服 。 2周后患者因血压低就诊，自诉肩周炎完全恢复，左侧肩部已能正常抬起，怕冷、疼痛症状均消失。 按语 按: 患者无明显感寒史，持续时间较长，且无发热恶寒、脉浮紧等表证，故属内伤肩周炎 。 观其舌有齿痕，脉象沉弱，伴有怕冷之症，乃少阴阳虚之象 。 《灵枢 ·营卫生会》云: “卫出下焦。”刘渡舟教授云: “太阳之气要通过三焦，得到肾的支援，才能主表。” 患者肾中真阳亏虚，无法充养太阳之气，则卫气失其“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖” 之功能，故怕冷; 阳虚则外寒，患者少阴肾阳虚弱，则作为少阴肾之表的太阳经亦生寒; 阳主人体之功能，寒主凝滞，患者不仅阳气亏虚，且有内生之寒邪凝于经脉，导致肩部气血不畅，肩部渐渐不能抬起 。 王教授综观其舌脉，辨为阳气虚弱、寒凝经脉证，予葛根汤合麻黄附子细辛汤加味。 葛根汤之君药葛根，不仅解表，更是升发气、 通经活络的专药，患者因阳气虚弱不能升达于表，故王教授重用葛根为君药; 炙麻黄功擅发越阳气，使卫阳之气得行于表，故臣以炙麻黄; 佐以桂枝、白芍、片姜黄、生姜、大枣、甘草调和营卫、温阳和血，因患者阳气虚弱较甚，故合用生姜与片姜黄，增强温补阳气之力 。 王教授言: “正虚之处，必是留邪之所，是故驱邪之时，当佐补正之品。” 葛根汤为驱邪治之药，患者之病本在于肾阳亏虚，故处以麻黄附子辛汤补正治本，重用附子至15g，以温补命门真火，俾卫气之源充而得以发越于表; 细辛则最善启达少阴真阳至于太阳肌表，正如《本草崇原》云: “太阳之气主皮毛，少阴之气主骨髓，少阴之气不合太阳，则风湿相侵，痹于筋骨，则百节拘挛，痹于腠理，则为死肌，而细辛皆能治之。” 本案核心病机为少阴太阳不和以致外寒侵袭，痹阻筋骨，故加细辛; 同时，佐以充实太阳表气之黄芪，祛风除湿通络之防风、豨莶草、忍冬藤以增强临床疗效; 因本方乃一派热药，王教授常于长期温阳、补气药中加连翘以纠偏防热 。 上述处方标本并医，深契病机，故患者仅治疗1次，肩周炎即完全恢复正常。 讨论 本文所举案例，一因外感、一因内伤 。因2个案例核心病机相同，故王教授所予处方皆以葛根汤为基础加减 。但第1个案例因外感所致，故多加散寒之药，第2个案例因内伤所致，故多加温阳之药 。 葛根汤是王教授治疗肩周炎的常用方剂，所治病人多随手而愈，正是因为葛根汤主治恰与肩周炎病机严密契合 。 因此，临证时疾病感伤途径虽有内外之别、病情虽有缓急之异，但若病机相同，皆可予以相同主方; 再根据感邪内外、病情缓急进行加减，并须嘱调护方式及服药方法，才能取得良好的临床疗效。 如果你想学习更多王庆国教授的课， 如果你想学习更多顶尖名医的课程， 来华医世界私塾班！ 现在就报名 2022年华医世界私塾班 学遍顶尖名医的课 拓展治病思维 提升临床疗效 挑战门诊营收3倍增长 扫码加助教，有见面礼哦 天天：17800213597（微信同步） 热门荐读 |
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