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沈启明 主任中医师 唐山市传染病医院 根据中医学和现代医学对肝胆生理病理的认识以及临床实践的结果表明肝胆同治是肝病的治疗原则之一，同时也体现了既病防变和治未病的预防医学思想。 1、肝胆的生理病理：肝胆相连，肝居胁下，胆附于肝，肝胆相表里，借经脉相连属，足厥阴肝经属肝络胆，足少阳胆经属胆络肝。两经均分布于胁肋。 五脏藏精气而不泻，六腑传化物而不藏。而肝胆皆有藏有泻。肝既主血液之贮藏调节，又分泌胆汁，排泄胆汁，但肝分泌的胆汁只能泻不能藏，否则会导致胆汁淤积。胆既贮藏和浓缩胆汁，又排泄胆汁，故也称奇恒之府。若只藏不泻，则会导致胆囊炎、胆石症。 肝胆生理上互相联系，互相依存。肝主谋虑，胆主决断，共同完成思维、决断之功能。＂胆气升，则脏腑之气皆升＂，＂人无胃气则化源断绝，无胆气则木机停废，一是根本，一是开端。＂，＂胆者，肝之府，主升清降浊，疏利中土。＂。胆者中正之官，有协调阴阳气血、精神情志和脏腑活动使之正常的功能，故曰＂凡十一脏取决于胆也＂。所以，在肝病的诊断治疗中其重要性不容忽视。 在病理上肝胆互相影响，即肝病及胆，胆病及肝，肝胆同病，如肝胆失疏、肝胆湿热、肝胆热毒等，遵照＂脏病治腑，腑病治脏＂的治则，肝病理应肝胆同治。 2、证素研究提示：证素是辨证的基本要素，是辨证必须明确的基本诊断单元，是辨证的关键，准确判断证素可提高辨证的准确性。刘绍能、王融冰教授等对1586例慢性乙型肝炎患者证素研究结果提示， 慢性乙型肝炎损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等。说明了脏腑辨证的重要性和肝胆同治的必要性。 3、临床用药分析：:综观近年来治疗肝病的方药，概括起来有以下几类。 （1）清肝利胆通腑：药如茵陈、栀子、大黄、黄芩、虎杖、蒲公英、金银花、金钱草、半边莲等。诸药有清热利湿、解毒泻火、清肝利胆通腑之功。药理研究证实，上药有促进胆汁分泌与排泄，促进胆红素结合与排泄及松弛奥迪氏括约肌等作用，代表方剂如茵陈蒿汤。 六腑以通为用，广义地说，通腑应包括通大肠、利膀胱、泄三焦、降胃气和利胆。所以，利胆和通腑作用是一致的。 重症肝炎抢救原则之一为促三利：利胆、利尿、利便，这与中医的治法不谋而合。 （2）舒肝利胆：药如柴胡、枳实、枳壳、郁金、佛手、青皮、陈皮、白豆蔻、薄荷等。诸药均有舒肝利胆、理气解郁之功，所谓＂利胆可疏肝，胆畅则肝达＂。药理研究表明，上药有降低总胆管括约肌的紧张度，减少胃酸分泌和胰腺分泌，解除胰管梗阻，增加胆汁分泌等作用。代表方剂如四逆散。 （3）凉血活血利胆：药如赤芍、丹皮、丹参、小蓟等。药理研究证实，赤芍、丹参等凉血活血药有利胆，抗氧化，降低血拴素B2及血管紧张，解除微小胆管痉挛，改善血液粘滞度，增加肝脏血流量，稀释胆汁，改善肝脏微循环，促进肝细胞再生修复等作用，及减轻肝内胆小管炎症和上皮细胞肿胀、坏死，促进胆小管上皮细胞再生，保持胆小管通畅，改善胆汁淤积状态，促进胆红素结合等作用。 （4）柔肝利胆：药如白芍、乌梅、五味子等。药理研究证实，乌梅、五味子有促进胆囊收缩和胆汁分泌的作用，。白芍可松弛胆道平滑肌，甘草也有利胆作用，两药合用又有酸甘化阴之功。仔细分析，四逆散既有疏肝利胆，又有柔肝利胆之功。 （5）温肝利胆：肝病后期多见肝阳虚衰或肝肾阳衰，虽有实邪，也必须及时扶阳，回阳救逆。前人云：＂毒在血中蕴，温化邪自除。＂，＂肝虚无直补之法，补肾即所以补肝。＂，＂虚证用温补之药，盖桂能舒肝，肝舒则疏泄之令行，附子能开周身之窍，姜能通周身经络。＂《石室秘录》也有治肝病＂用药不得远寒，用药不得废热＂之说。因此，本人认为，伤寒论厥阴篇中的乌梅丸符合这一肝病治则。 药理研究证实，温阳药能促进血液循环，改善肝脏血流，增加胆汁分泌，加强胆囊、胆管及肠道收缩功能。如肉桂所含桂皮醛能促进胆汁分泌，桂枝的主要成分也为桂皮醛，干姜有促进胆汁分泌的作用，附子虽无直接利胆作用，但所含乌头碱有类似肾上腺皮质激素样作用，这与中医认为附子能温一身之阳的功能相似，细辛也有抗炎作用与醋酸可的松作用相似。至今糖皮质激素在重症肝炎的治疗中仍有应用。乌梅有收缩胆囊，松弛胆管括约肌，增加胆汁分泌的作用。 有报导炮附子、砂仁等温阳药在改善肝组织病理方面作用显著，尤其在扩张胆管和疏泄胆汁淤积上作用明显，提示加用温阳药治疗慢重肝具有改善微循环，促进胆汁代谢等作用。而中医学认为，温阳药有鼓舞气血之能，可使肝阳振奋，疏泄有权。钱英教授认为'肝阴属体难以骤补，而肝阳无形却能急温。＂。 4．临床疗效观察 在肝胆同治原则指导下，本人于1991年至1992年运用柴胡合剂治疗属肝胆湿热，瘀血阻络证的慢性乙型肝炎60例，与对照组比较疗效较好。其中，观察组血胆红素复常率为93．2%（41/44），转氨酶复常率为93．3%（56/60）。对照组血胆红素复常率为63．6%（14/22），转氨酶复常率为75．9%（22/29）。两组比较，P值分别为P＜0．01，P＜0．05。 方药分析如下：柴胡、黄芩、虎杖、大黄清肝利胆通腑，丹参、赤芍、郁金凉血活血利胆，柴胡、枳壳、半夏舒肝利胆、理气化痰，乌梅、白芍、甘草柔肝利胆。 5．心得体会： （1）肝病不仅指病毒性肝炎，也包括胆汁淤积型肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎等。 （2）中医所说的肝和胆不仅是一个解剖学概念，更重要的是一个功能活动系统。所以，上述方药不仅作用于肝胆，而且是作用于全身，是通过调节全身的阴阳气血，脏腑经络以祛邪安正或扶正祛邪，在一定程度上也体现了中医的整体观念。 （3）肝病肝胆同治是从脏腑辨证的角度强调肝病应重视胆，但临证尚需结合病因病机辨证全面论治，不可以偏概全。 （4）治肝需治胆，令邪有出路。正如柯韵伯所说＂令木邪直走少阳，使有出路，所谓阴出之阳则愈也。＂。也不仅指肝炎病毒，也包括细菌及其内毒素、胆红素、血氨、酒精、有毒药物和代谢产物等。 总之，有损于肝脏的致病因素皆为邪。利胆使邪有出路，其病自愈。 肝病的病情复杂多变，证候兼夹互见，临证需联合应用上述诸法。 久病及肾无疑，但肝病晚期对肝肾阳衰与脾肾阳衰同样应予重视并应加以鉴别。前者的临床表现以精神、情志异常及肝风内动为特征，与肝性脑病相似。后者以水谷运化和水液代谢失常为特征，与肝硬化腹水相似。 中医古籍中未见利胆一词，综合临床实践，利胆一法有以下作用： 促进胆汁的分泌与排泄；促进胆红素代谢，降低血胆红素；促进胆囊的收缩与胆道括约肌的松驰；促进代谢产物和有毒物质的排泄；促进胆石的溶解和排泄；有利于胆汁酸的分泌与排泄；鼓舞脏腑十二经之气化，升清降浊，疏利中土。 需要指出的是在肝病的治疗中应避免单纯、机械的以西医的观点使用中药利胆。 6．肝病实脾，已成定论，但从上述中西医理论与实践的结果来看，肝胆同治也应成为肝病的治则之一。同时就慢性肝炎而言，肝胆同治有利于肝病的恢复，在一定程度上可阻断或延缓肝硬化、慢性重症肝炎以及胆道系统疾病的发生。因此，肝胆同治同样体现了既病防变和治未病的预防医学思想。 |
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