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导读 崔公让，主任医师，教授 、周围血管科名誉主任、硕士生导师、国内著名周围血管病专家、中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会名誉主任委员、享受国务院政府特殊津贴专家 、全国名老中医。对糖尿病足病、 四肢动脉硬化闭塞症、痛风等病的诊治有较深的造诣。 四妙勇安汤为清热剂，具有清热解毒，活血止痛之功效。主治热毒炽盛之脱疽。患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或见发热口渴，舌红脉数。临床常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、静脉炎、下肢溃疡、坐骨神经痛、下肢深静脉栓塞等。  孙某，男，82岁。2009年3月25日初诊。 主诉：右足疼痛、溃烂不愈3个月。患者因右足大趾端发凉、疼痛于3个月前在某处诊断为甲沟炎，行拔甲术治疗。 术后出现趾端溃疡不愈，夜间疼痛剧烈。刻下症：右足大趾无甲，趾端发黑坏死，趾腹皮色潮红；右足小趾外侧皮色紫暗，小趾内侧糜烂破溃，分泌物较多；足背轻度肿胀，皮肤发红，外踝部有轻微浅表挤压伤。舌质红，苔薄黄，脉滑数。 理化检查：双下肢PPG（光电容积描述）提示右下肢末梢循环严重障碍，左下肢末梢循环轻度障碍；双下肢ABI提示左侧0.85，右侧0.46。 辨证：高龄发病，脏腑脾肾阴阳已亏，血脉阳气不达于四末，病症已现，复因失治误致，染易毒，致脉瘀邪生，热盛肉腐，病症加剧，证属热毒炽盛。 中医诊断：脱疽（热毒炽盛型）。 西医诊断：下肢闭塞性动脉硬化，Ⅳ期，溃疡和坏疽期，坏疽Ⅰ级。 治法：清热解毒，滋阴凉血。 处方：四妙勇安汤加味：当归30g，金银花20g，玄参30g，陈皮20g，甘草30g。取7剂，水煎服，日1剂。 外治法：创面清洁换药，每日1次。取创面脓性分泌物标本送实验室，细菌培养加药敏试验。 二诊（2009年4月2日）：治疗后，创面转清洁，疼痛明显减轻，久用大剂量甘草可致水钠潴留，出现水肿，不利治疗，减甘草用量为10g，继续服用15剂。 三诊（2009年4月18日）：察创面已经渐愈合，夜晚仍觉患肢隐痛，舌质红，苔薄白，脉沉涩。调方转为化瘀通脉为主，活血通脉汤加味：当归20g，丹参30g，鸡血藤30g，炮山甲12g，陈皮20g，薏苡仁30g，甘草10g。30剂，水煎服，日1剂。 四诊（2009年5月20日）：夜间静息痛症状消失，行走时间较久出现右下肢困重不适，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属寒湿阻络，治宜温阳散寒、化瘀通络。守方加味调治：当归20g，丹参30g，鸡血藤30g，白术15g，麻黄12g，细辛12g，石斛20g，麦冬20g，甘草10g。20剂，水煎服，日1剂。 五诊（2009年6月15日）：临床症状消失，复查PPG提示：右下肢末梢循环中度障碍，左下肢末梢循环大致正常。ABI提示：左侧0.95，右侧：0.76。病情稳定，嘱加强患肢患足保护，勿受损伤，并继服通脉丸3个月。丸药缓治，巩固疗效。 本例为下肢体闭塞性动脉硬化闭塞症，Ⅳ期，Ⅰ级坏疽。中医辨证属热毒炽盛型，病势急危，当立转其势，阻止病情恶化。 四妙勇安汤出自《华佗神医秘传》，原方金银花、玄参各四两，约合现在的120g，当归、甘草各三两，约合90g，量大力专，功效奇伟。崔公让教授应用四妙勇安汤得心应手，根据症、舌、脉表现特点，数剂即扭转病势。笔者在临床中也曾原方原量应用数例，都是遵照师意：体质较壮实，舌苔焦黄干黑，脉大洪实之证，应手取效。 本例患者高龄体弱，舌不焦黑，故崔公让教授减其制而投，并辅陈皮以保胃气，是临床应变之法。大剂量生甘草清热解毒，能使金银花、玄参清热凉血解毒功能大大加强，但久用会造成钠水潴留，肢体浮肿，不利疾病恢复，当审时度势，中病减量，防止出现副作用。 二诊时，患者症状已明显缓解，遂减甘草用量至10g，又服15剂后，症状大减，邪毒已衰其大半，病情趋于平稳，以本证血脉瘀滞是关键，正虚是本，故三诊、四诊用通脉活血汤随症化裁，后以通脉丸缓治收功。进退变化，随证施治，既不能失去原则，更不能胶柱鼓瑟，不知变化，这才是中医辨证论治之精髓。 本文节选自《崔公让论治周围血管病》。 |
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