|
案例一 李某，男，56岁。 初诊：患者4个月前无明显诱因出现左足第三趾溃破发黑伴左下肢发凉困痛，夜晚疼痛剧烈，不能平卧，彻夜难眠，不能行走。某医院CT检查结果显示：1.腹主动脉远端，右侧髂总动脉混合性斑块。2.左侧髂内动脉自起始处闭塞。3.左侧股深动脉起始处重度狭窄，股动脉远端闭塞。症见左足红肿，第三趾发黑、肿胀，第二趾、第三趾，以及第三趾、第四趾趾间溃破，分泌物量多、质稠、臭秽，舌质红、苔薄黄，脉滑数。 既往史：糖尿病8年。 诊断：糖尿病坏疽。 证属：湿热型。 治宜：清热祛湿，活血化瘀。 处方：四妙勇安汤加减。当归20克，金银花30克，玄参30克，水牛角20克，甘草10克。共15剂。每天1剂，水煎服。 细菌培养加药敏试验显示：嗜麦芽寡养单胞菌，对甲氧苄啶、磺胺甲唑敏感，而对头孢菌素类、庆大霉素及妥布霉素等均有耐药。 局部疮面应用九一丹外涂，干纱布覆盖。口服复方磺胺甲 唑，每次200毫克，每天2次。 医嘱：降糖药物按时服用，勿用过热开水烫洗，勿食辛辣刺激食物。 二诊：患者左足第二趾、第三趾趾间干燥，肿胀消减，夜晚静息痛明显减轻。内服药物改用四妙活血汤加减。行左足第二趾、第三趾清创截肢术，因创面太大，未予缝合，留有3厘米×4厘米的创面，同时实施自体干细胞移植术。每天进行外科清洁换药，用聚维酮碘纱布包扎。 三诊：患者左足创面有灰黄色坏死组织覆盖，周边肉芽组织淡白，有少量淡红色，舌质淡、苔薄黄，脉细涩。药用自拟通脉活血汤加减内服。创面应用磺胺嘧啶银及氯霉素粉每天交替外用。 四诊：见有肉芽颗粒生长后，给予患者自制抗绿生肌散及自制仲景药霜外用，隔天清洁换药1次。现创面较前已明显缩小，肉芽组织生长良好，舌质淡、苔薄白，脉沉细。中药治疗同上，创面行点状植皮术。术后24小时更换敷料，清洁换药，3天1次。 五诊：患者植皮术后15天，换药见皮片下无分泌物，皮片与创面紧密粘连，皮片呈粉红色，生长良好，舌质淡、苔薄白，脉沉细。嘱咐其口服院内制剂通脉丸巩固治疗3个月。 案例二 闫某，男，79岁。 初诊：患者以左足溃破、疼痛1个月、加重3天来诊。症见双下肢发凉、麻木，左足稍肿，皮温偏低，左足背可见3厘米×2厘米溃疡面，色黑有渗出，无肉芽组织生长，左足疼痛，夜间加重，影响睡眠，伴活动受限。查体见双下肢营养障碍，肌肉萎缩，皮肤光滑、薄，汗毛稀疏，趾甲增厚变形，生长缓慢，双下肢皮温低，以左侧为甚，左足稍肿胀，呈指陷性水肿，左侧股动脉搏动减弱，左侧腘动脉及胫后动脉搏动未触及，右侧腘动脉及胫后动脉搏动减弱，双侧足背动脉未触及，肢体抬高下垂试验呈阳性，舌质红、苔黄腻，脉滑数。 既往史：2型糖尿病10年，高血压病10年。光电体积描记法检查结果显示：左下肢末梢循环严重障碍（均呈平线出现）；右下肢末梢循环中度障碍（多呈平顶波）。踝肱指数：左侧0.15，右侧0.56。彩超检查结果显示：左侧股浅动脉、腘动脉、胫前动脉及胫后动脉闭塞；右侧股动脉不全闭塞。 诊断：脱疽。 证属：湿热毒盛。 治宜：清热解毒，利湿消肿。 处方：四妙勇安汤加减。金银花30克，玄参30克，当归20克，丹参30克，苍术10克，黄柏10克，陈皮20克，生甘草10克。共15剂。每天1剂，水煎服。 其他治疗：应用过氧化氢溶液、生理盐水冲洗溃疡面，而后应用氯霉素药水浸润纱布局部湿敷溃疡面，每天1次外科清洁换药。 二诊：溃疡面渗出明显减少，边界局限清晰，肉芽组织可见生长，但不是很好，舌质红、苔白，脉细弱。 辨证：气血两虚。 处方：八珍汤加减。黄芪30克，党参20克，白术20克，茯苓20克，当归20克，白芍15克，炮山甲12克，丹参30克，川芎10克，薏苡仁30克，甘草10克。共20剂。每天1剂，水煎服。 其他治疗：应用九一丹外涂，用干纱布覆盖溃疡面。每天1次外科换药。 三诊：患者溃疡处干燥、局限，肉芽组织生长良好，大便偏干，舌尖红、苔薄白，脉细涩，在上方中加入石斛20克，麦冬20克，火麻仁15克。以滋阴生津，润肠通便。 其他治疗：仲景药霜外涂创面，每日1次外科清洁换药。 案例三 王某，男，57岁。 初诊：糖尿病病史5年，右足疼痛、溃破2个月来诊。症见右足肿胀，足底外侧缘皮肤溃破，有大量坏死组织，渗出较多，呈脓性，味臭，溃疡面约4厘米×3厘米，溃烂较深，已至跟骨，溃烂面周围皮肤发红，右足皮温低。双侧股动脉可触及搏动，双侧腘动脉搏动减弱，双胫后动脉，足背动脉未触及搏动，双下肢肢体抬高下垂试验呈阳性，舌质红、苔黄稍腻，脉弦数。腹主动脉及双下肢动脉磁共振血管造影显示：1.腹主动脉，双下肢动脉硬化性改变。2.左侧胫前、胫后腓动脉多发节段性狭窄；足底、足背动脉未见显影，考虑为狭窄。3.右侧小腿动静脉瘘。患者为老年男性，脏腑功能减退，气血运化不足，致脉络瘀阻，日久瘀而化热，致肉腐骨脱。 诊断：脱疽。 证属：热毒炽盛。 治宜：清热凉血，化瘀通络。 处方：四妙勇安汤合通脉活血汤加减。当归20克，玄参30克，金银花30克，赤芍60克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，陈皮15克，甘草10克。共20剂。水煎服，每天1剂。 其他治疗：溃疡面外科清洁换药，每天1次。应用过氧化氢溶液稀释液冲洗溃疡面，并逐步剪除部分坏死组织，用聚维酮碘纱布包扎。 医嘱：保持创面清洁、干燥，勿用过热开水烫洗，严格控制饮食，及时监测空腹及餐后血糖。 三诊：右足疼痛较前减轻，溃疡面可见新生红色肉芽组织生长，周围皮肤发红基本消退，但四肢发凉仍然明显。舌质淡、苔薄白，脉沉细。 处方：熟地黄30克，制附片9克，细辛15克，麻黄12克，丹参30克，白芥子6克，姜炭6克，生甘草10克。共15剂。每天1剂，水煎服。 其他治疗：溃疡面坏死组织上撒自制抗绿生肌散以提脓祛腐，解毒活血；外涂自制仲景药霜以祛腐生肌，两药合用，隔天清洁换药1次。同时进行分泌物培养加药物敏感试验。 三诊：创面渐趋愈合，下肢发凉症状亦得到改善，舌质暗、苔薄白，脉沉细涩。 处方：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，黄芪20克，党参20克，陈皮20克，薏苡仁30克，甘草10克。共20剂。每天1剂，水煎服。 其他治疗：隔天清洁换药，根据分泌物培养加药物敏感试验结果，先应用过氧化氢溶液稀释液冲洗，剪除部分外周组织，再用敏感药物阿米卡星湿纱布覆盖创口，并清洁包扎固定。 四诊：右足肿胀已完全消退，溃破处于燥局限，溃疡面约1.5厘米×1厘米，溃疡面周围见大量上皮组织向中央爬行，舌质暗、有瘀点、苔薄白，脉沉细。 处方：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，玉竹20克，石斛20克，麦冬20克，炮山甲12克，黄芪30克，陈皮30克，甘草10克。共20剂。每天1剂，水煎服。 其他治疗：创面局部清洁换药，用聚维酮碘纱布包扎。 （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师） 责编：张 驰 |
|
|
来自： 杨大夫vdmq48sw > 《文件夹1》
