舌诊分享——林氏中医群，续

舌诊

▲ 郭小伟整理

好久都没有写文章了，抱歉。一来没有什么好写的，心里没有墨水，二来是最近客户都是小问题，都是用小方法一两招就搞定，没有什么可分享的。没啥好写的时候就多看看书，多在群里跟恩师互动，最近学的东西挺多的，不过后学脑子比较笨，记不住太多，也不懂的融会贯通，确实挺懊恼的。不过也没关系，那就多梳理梳理，都跟高人分享分享，这样子也会得到高手的指点，听好的。

最近在学习舌诊。一个人呀最怕的是满足，一旦满足基本都废了，对中医而言，其他依然。我们都在学习，都在成长，越是遇到瓶颈越要想方设法突破。

今天整理一下舌诊的知识点吧，也没有那么完美，如有错误，请多多指点：

我们用舌诊来去辨别身体的问题，探查疾病的虚实，这个叫“望诊”。不过这个技巧你需要分别哪一个是舌，哪一个是苔。“舌”就是我们整个舌体，包括肌肉和筋脉。而“苔”讲的就是我们舌面上浮现出来的东西就叫苔垢。这两者都需要辨别。舌体的长短细小胖大扁，还是舌体不正；看舌苔白厚还是黄后。探知患者的寒热虚实，通过舌苔可以表现出五脏六腑脊柱整体的一些表现。

一般在看诊的时候医生会让我们把舌头轻轻的伸出来，舌尖略向下，而不能太用力，嘴又不能张的太大，舌尖不能翘起来。一般都会看个2.3次这样会更准确，从舌尖看到舌根，从舌面看到舌低。舌头伸久了，舌苔会变化，如果太短又辨不出来，一般都是10秒钟差不多。像我初学者都是要看2.3次才能把整一个舌看清楚的。小时候也去看过病，医生用这个舌诊工具压着舌，或者用棉签刮苔，就是看这个舌根和这个苔有多厚，来辩证疾病的轻重。

前几天有一个63岁的大叔，湖南人，中风有3个月有余，高血压，血糖高，轻微脑梗，舌苔红，舌偏歪，有口臭，他一张口口气就很重，脖子和上嘴唇上有长疱疹，他的双手双脚很冷，我一拿他的手不到一分钟感觉都有刺骨的冷，我干净叫她泡泡82年的纯艾草药汤，给他加了3次的95度的药液才背部发热，这个时候手才开始暖和起来。在看一下舌苔润了许多。其实口臭就是通过舌觉来辨别的，通俗来讲就是闻。临床上若患者诉说口苦，则多见于热证，特别是多见于肝胆实热的病变;口甜而腻，则多属于脾胃湿热;口中泛酸，多为肝胃蕴热;口中酸馊，常是食积内停;口淡乏味，往往为脾虚不运。因而有'热盛则苦，寒盛则咸，宿食则酸，烦躁则涩，虚则淡，瘤则甘'之说。

以前有遇到中风的客户，说不出话的，这个就是肝经气绝之后导致舌体变硬，舌硬呆板就不能说话，加强气虚更不能伸缩舌，会流口水的。像祖国中医认为“心神在舌”，会导致不能正常说话，我喜欢。

望舌质，可以察人体脏腑的虚实。如心血充足，则舌色红润;血分有热，舌必由红而绛;心血衰少，则舌色淡白;气血瘀滞，则舌色青紫等。这是观察舌质颜色变化，以察知机体脏腑情况。另外，观察舌体形态的变化，也有助于判断脏腑的虚实状况。如足厥阴肝经气绝时，会呈现出唇青舌卷;足太阴脾经气绝时，则舌体萎缩，伸缩无力;手少阴心经火炽，火热上壅，则会发生木舌、重舌、舌烂等症状。

舌苔是禀胃气而生，而胃为水谷之海，五脏六腑皆受气于胃。故脏腑病变，都能影响胃气，而反应于舌苔上。苔的白、黄、灰、黑，可分辨脏腑病变的寒热;苔的厚薄润燥，可辨邪之浅深和津液的盈亏。如寒湿困脾，则苔白而滑;脾蕴湿热，则苔黄而腻;胃家实热，则苔黄而干;阳虚寒盛，则苔灰而滑润，津枯火炽，则苔黑而干燥。一般来说，疾病初起，邪在肺卫，病情较轻者，舌苔多薄;而病邪传里，病情较重，或脾胃有食饮痰湿积滞者，则舌苔多厚。正常人或津液未伤，则舌苔润泽;邪热灼津，胃阴不足，则舌干少津。

舌尖——上焦心肺

舌中——中焦脾胃

舌根——下焦肾膀胱

舌边——肝胆

心热，则出现舌尖红而起刺;胃阴亏损，则舌中苔剥;胃中积滞，则舌中部垢腻;肾虚寒证，则舌根部滑而白;肾阴枯涸，则舌根苔剥;肝胆郁热，则舌边红赤;肝胆湿热，则舌边黄腻。此外，临床上，尚有按三焦部位、胃脘部位划分法。如舌尖为上焦，舌中为中焦，舌根为下焦，视其色以决其寒热虚实也。舌尖是上脱所管，中心是中院所管，舌根是下脱所管。此舌上一定部位也。上述这两种舌的部位划分法，验之于临床，也有一定意义。所以，在临床上，常将几种舌的部位划分方法，结合参看。

不同性质的病邪，在舌象上能反应出不同的变化。诸如舌淡红苔白而薄，多为外感风寒之邪;舌红苔干，多系燥热为病;舌滑腻，常为内有湿邪;苔粘腻，多为痰浊凝聚;舌色紫暗少苔，舌板滞而湿润，多为瘀血停滞;舌质坚敛，舌中部苔色黄厚而燥，多为伤食胃实之候。凡此风、寒、热。湿、燥、瘀血、痰食诸种之因，于舌质，舌苔的变化上，都明显地有征可验。这对临床辨识致病原因有一定的意义。

          

这人有什么问题？有此舌象的病人，非常多！！！

用柴芍六君子汤合养精种玉汤。肝郁脾虚兼肾阴精不足。舌两边翘起来为肝郁。舌中如山谷为脾胃虚，舌根不平为精亏。胃气虚怎么治？用大半夏汤，其中人参补气，半夏降胃，妙！柴芍六君子汤中即含大半夏汤之意。之前，我总提右降的锋利之剑——柴芩温胆汤，很少讲升右的锋利之剑——柴芍六君子汤，我以为都善用呢！无论是柴芍六君子汤，还是柴芩六君子汤，都是遵“升降相因”原理而执左升与右降两端用中，故药平淡无奇而效果宏大，在于用“执两用中”之道！柴芍六君子汤是一位岭南派伤寒名家创立，人家是伤寒家，创立时方，说明经方治病有局限性，不能应对所见。我一看此方，太好了，收为己用，纳入升降大法体系。

1、舌中与舌根同时凸起：舌体犹如袋子，里面装东西多就鼓胀。舌中和舌根内物质多余，即邪气有余，使舌中与舌根凸起。由于舌中主人体中焦，舌根主人体下焦，所以舌中与舌根凸起，说明人体中焦和下焦邪气有余，是什么邪气有余呢？舌质红主热，舌苔腻主湿，邪气应该是湿热，此湿应该脾虚生的湿，此热应该是肝肾阴虚生的相火，故用二妙丸，其中苍术健脾燥湿，黄柏泻相火。

2、舌中与舌根同时凹陷：舌体犹如袋子，里面装东西少就凹陷。舌中和舌根凹陷是缺乏物质，即正气不足，使舌中和舌根凹陷。由于舌中主人体中焦，舌根主人体下焦，所以舌中与舌根凹陷，说明人体中焦和下焦正气不足。是谁正气不足？由于人体以五脏为主，其中脾主中焦，肾主下焦，所以应该是脾肾气虚，常用四君子汤健脾，巴戟补肾。

三个舌都是水滑舌，但是不是同一个证。

1，第一个水滑舌是寒湿困脾证，即寒湿内侵证，为过食生冷，将寒湿带入体内，导致脾阳受困，产生寒湿困脾。注意！寒湿困脾与脾虚生湿不是一回事，寒湿困脾之寒湿是从外而入，脾虚生湿之寒湿是从内而生。此舌不但水滑，而且舌两边塌陷，舌两边塌陷为阴维舌，主肝血亏，故是寒湿困脾兼肝血亏证。一般用连珠饮。

2，第二水滑舌是肝郁脾虚，脾虚生湿，导致舌水滑。此舌两边翘起如高山，主肝郁；舌中凹陷如山谷，主脾胃虚，故是肝郁脾虚兼胃降不及证。一般用柴芍六君子汤。

3，第三个水滑舌是肾阳虚水泛证，特点是舌质胖嫩，并且水滑有齿痕。一般用真武汤。

人体所有疾病的原因都和舌尖的异常，有一定直接关系。所以看舌尖的高低是治疗疾病的第一步，治疗疾病先治疗引起舌尖异的疾病是关键！

         

请看上图，正常的舌尖，舌尖应该是椭圆形的，略微有点尖，舌尖不能太高，也不能太低，还不能平，以鲜明圆滑为佳！

                       

请看上图，舌尖缺损分为小缺损，中缺损，大缺损三种情况。脏腑在舌上的分布，心脑分布在舌尖部位。舌尖部位缺损，反映心脑区域气血供应不足，表现为精神涣散，睡眠不好，心慌气短。治法益气滋阴，养血安神。

现在，我们就能理解此病人的心脑气郁证，并且比较重，气郁已经化热。首先，用泻火圣神汤加黄连，将心火泻掉！肝火一散，则诸经之火俱散，故用泻火圣神汤泻肝火，加黄连泻心火。此为急则治标。之后，遵“以顺气为先，调中为要”之旨，融入辛开苦降之法。病历我发了，在前边。看似会治此病，等到伸手治疗了，方知不是那么简单！

              

根据脏腑在舌上分布的理论，颤中穴分布在舌前区。颤中穴是气会穴，为气之所会、宗气之所聚处。舌前区凸起，主颤中穴处气壅塞不通，症状表现为胸痹心痛、咳嗽等。而颤中穴又是头脑的根，颤中穴处气壅塞不通，则头脑的气血得不到疏通更新，表现为头闷昏沉。

请看上图，舌头自然伸出来时，舌尖向上翘起，为上翘舌。根据脏腑在舌上的分布理论，心脑分布在舌尖部位。舌尖主心脑，舌尖上翘，反映心脑部位气机不畅通，心脑气郁。治法遵“以顺气为先，调中为要”之旨，清肺平肝，清心化瘀。心脑气郁证，舌质红，可是苔白不黄，有湿热病特点。治疗心脑气郁证，可以用治疗脑髓气郁证的方剂加减，其组成是：川芎，当归，姜黄，桃仁，益母草，藿香，白豆蒄，砂仁，石菖蒲，半夏，薄荷，菊花，山楂。湿热病与内伤病混合之病！温病之湿热，外入之湿热。舌质红，苔不黄而反白，症状矛盾是湿热病之特点。湿为阴邪，热为阳邪，两者正相反，互相矛盾，故湿热之邪，表现出来的症状矛盾。湿热，由口鼻入，直趋中道，无表证。那就是内伤杂病了。

依然是湿热病，舌质红的这么厉害，可是苔不黄，症状矛盾是湿热病的特点。湿热病血分证兼痰浊中阻，以化痰为主，导痰汤加石菖蒲，郁金，天竺黄等。

痰属于湿，治湿热病侧重祛湿，湿去则热孤，热易退也。

湿热病，特点：第一是乏津液，说明热伤津液。第二舌质绛，这就是绛色，主热入血分。第三有块黄色苔，一般书上称“上罩片状粘腻苔”

湿热并重，王氏连朴饮。我看用半夏，黄连，黄芩，枳实，生姜就行。不就是辛开苦降嘛，兵不在多而在精。目的是升脾降胃，枢轴不转，邪是出不去的。辛则能开散湿郁，温则能升脾。苦则能降胃，寒则能泻热。抓住这四点就赢了！

                

这个舌与舌前区凹陷相反，凸起就是气壅塞于胸。看舌中，它有点凹陷，与曾师发的《外台》茯苓饮，合拍。气行则水，津液，血行。气壅塞则水，津液等聚集，生痰饮。脾胃是升降之枢，解除气壅塞，当然要调脾胃。胃与心包别通，胃气逆挟痰饮冲心。如果痰饮形成在胸，胃气逆则痰饮下不来，待在胸中，久之冠心病。

               

膻中穴位于两乳头连线的中点，根据脏腑在舌上分布的理论，膻中穴分布在舌前区。膻中穴是气会穴，为气之所会，宗气之所聚处。舌前区凹陷，主膻中穴处气虚，症状表现为呼吸气短，无力。而膻中穴又是头脑部位的根，膻中穴处气虚，则头脑部位气血供应不足，症状表现为头晕，精神萎靡，睡眠不好，甚者出现幻听，幻想等精神疾病。治法养心安神，补益肺气。

大气下陷的主要症状强调在气息上。而其他干渴、满闷等则作为兼证。中气下陷强调的是内脏下垂，气虚发热，脾胃气虚的少气懒言、头晕目眩等。换句话说，中气虚也会让人气短，但是大气下陷时气息进出的状态恐怕要更严重，如上文中的“或气息将停，危在顷刻”。病性都是气陷，从病性方面不好区分，从病位区分，胸中气陷则胸不适。中焦气陷则脘腹不适。不用管是什么症状，有就是。病位+病性=证，这是辨证公式。

气虚，发展就是阳虚，阳虚再发展就是气陷，最后气脱。已经确定病性为气陷，可是胸无任何症状，而中焦有症状，怎么会判断为胸中大气下陷呢，是吧。不用管中焦什么症状，有就是，模糊而精准！

升陷汤这个方子用过多次了，我个人体会，对老年人以气短为主诉，用升陷汤大多数情况下效果都很好，曾经碰到过一个年轻人主诉也是气短，但是发现不是气虚气陷，而是气郁，给他用了四逆散合半夏厚普汤效果反而很好，升陷汤 ：生芪 、知母、柴胡、桔梗 、升麻

补中益气汤：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归

黄连

原文：味苦寒。主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。

黄连为《本经》上品，为毛茛科植物黄连、三角叶黄连或云连的根茎。

一般来说，特别苦的药物大多具有较强的寒性。

黄连味甚苦，故具有大寒之性，清热力强，可广泛用于气分热盛证、心火上炎证、胃火牙痛、肝胆火盛证等实热证，故主治“热气”。

若见温热病高热，烦躁谵语等，常与黄芩、黄柏、栀子同用，即黄连解毒汤，本方清热泻火力极强；

用治心火亢盛之心烦不眠、烦躁易怒、口舌生疮等，常配伍朱砂、地黄等，如朱砂安神丸，现药店及药房有成药可供使用；

胃火炽盛，循经上炎而致牙龈肿痛，则配伍升麻、牡丹皮等，如清胃散。

肝火或邪热上攻头目，可致“目痛眦伤泣出”，即表现为目痛、怕光、流泪等多种目疾。

此类疾病多见于眼结膜炎、眼睑炎等眼部的感染性疾患，而眼睛红肿、结膜充血、眼痛眼痒、眼屎较多等均为热象的具体表现。

治疗上述疾病，黄连可与夏枯草、菊花、枸杞子等配伍，煎汤内服，也可单用黄连煎汤外洗，均具有良好的疗效。

此即为“明目”之功也。

黄连煎汤外洗不仅可用于眼部的感染性疾病，对于其他部位的感染性疾患也可治疗，黄连单煎外洗可治疗妇人阴中肿痛，即湿热下注所致的外阴瘙痒、阴道炎等疾患。

如果与苦参、蛇床子等配伍，清热解毒，消肿止痛疗效更佳。

黄连煎汤外洗之所以具有良好的疗效，在于黄连中所含的有效成分为小檗碱，现代药理研究证实，小檗碱具有良好的抗菌消炎作用，对多种细菌均具有明显的抑制或杀灭作用。

最初从黄连中提取出来的黄连素在临床上已应用多年而长久不衰。

黄连的这种抗菌消炎作用不仅可用于体表的感染性疾患，对于胃肠道感染所致的急性胃肠炎尤为适宜，所以能够主治“肠澼腹痛下利”，肠澼相当于痢疾，而腹痛、下利是痢疾的临床表现。

黄连所治的痢疾一般见有泻下脓血，血多脓少，大便臭秽，大多黏滞不爽，里急后重，肛门灼热，同时伴有明显的腹痛，发热，口干口苦，舌苔黄腻，脉滑数而有力，以上表现均为湿热或热毒所致。

因为黄连不仅具有良好的清热燥湿之功，而且具有较强的泻火解毒作用，被历代医家称之为厚肠止痢的要药。

临床上治疗湿热泄泻或湿热痢疾，可与葛根、黄芩等配伍应用，如葛根黄芩黄连汤；

若患者纯下鲜血，高热而病重者，多属热毒血痢，则与白头翁、黄柏、秦皮同用，即白头翁汤。

黄连具有良好的镇静、镇惊、安神作用，对失眠烦躁，焦虑，注意力不集中等，在辨证的基础上加入黄连10g，能明显提高疗效，消除注意力不集中后，有利于提高记忆力，正如《神农本草经》所载：“久服令人不忘”。

临床所见，有不少高血压患者或血液黏稠度偏高的患者就诊时以健忘为主诉，晨起时头昏脑胀，而在下午时较为清醒，同时症见唇红、舌红、口苦或口中黏腻不爽，苔黄厚或黄腻，胃脘部按压时出现疼痛或轻度不适，或伴有大便溏而不爽等，服用黄连的配方后，患者大多血压稳定，头脑清醒，口中清爽，大便成形。

原来的头昏脑胀改善尤为明显，这也是“久服令人不忘”的一个具体应用。

南京中医药大学黄煌教授认为，作为黄连证的客观指征，舌象与脉象十分重要。

舌质坚老，舌色红或黯红、舌苔黄腻而厚。

所谓坚老，为其质地苍老坚敛，舌边无光泽。著者称此为“黄连舌”。

相反，若舌质淡红胖嫩，舌苔薄白或无苔者，黄连就应慎用了。

黄连脉多滑数或数促，如脉迟身凉者，黄连应慎用。

患胃肠湿热或肝胆湿热证的患者，由于舌苔黄厚而腻，患者自觉口中黏腻不爽或口苦，黄厚的舌苔覆盖了味蕾，其味觉功能下降，所以初服黄连煎剂时，并不觉得甚苦，反而感觉口中清爽。

但在服药三五剂后，湿热邪气逐渐解除，舌苔逐渐变薄，味觉逐渐恢复，此时患者多诉“同样的药为什么越来越苦，越来越难喝？”这种情况往往是药证相符、疾病逐渐好转的表现。此时，患者当减量服用或停服，或改用他药以善后。

以上转载《林佳明老师—林氏中医学习群》。续载