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第 2040 期 作者 / 1刘爱华2费鸿翔2颜琼枝2颜乾麟1复旦大学附属华山医院北院2上海市第十人民医院 编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
临床上，耳鸣作为常见病、多发病，其发病机制尚不明确，目前一般可分为原发性和继发性，原发性耳鸣是指伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣。继发性耳鸣是指与某种潜在病因（除感音神经性聋外），或可确诊的生理状态相关的耳鸣，是一系列听觉和非听觉系统功能障碍的表现，包括单纯外耳道耵聍栓塞、中耳疾病如耳硬化症及咽鼓管功能障碍、耳蜗异常如梅尼埃病、位听神经病变如听神经瘤；能导致耳鸣的非听觉系统功能障碍包括血管异常、肌阵挛、颅内压增高。上海市第十人民医院颜乾麟教授是颜氏内科第三代传人，国医大师颜德馨之子，第四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗耳鸣方面自己独到见解，重视“中气不足”病机，善用益气升阳法治疗耳鸣，常获较好临床疗效。兹将颜师相关经验介绍如下。 1病因病机 《素问·玉机真藏论篇》有“脾不及则令人九窍不通”，历代医家对此多有注释发挥，如王冰认为“脾之孤脏，以灌四傍，今病则五脏不和，故九窍不通也”，《黄帝内经素问集注》“脾气不足，则五脏之气皆不和矣”，又《素问·通评虚实论篇》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病。”对此，李东垣发挥创立“脾胃虚则九窍不通论”，《脾胃论·脾胃虚实传变论》有“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利”，并强调元气乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。脾胃乃元气之本，脏腑经络之源，脾胃健运，腐熟运化水谷正常，精微“灌溉四旁”和布散至全身，元气充沛，才能提供足够的养料，脏腑经络有所濡养，则精、气、神皆出，九窍乃能通利。 颜师注重脾胃在五脏六腑中的重要作用和地位，传承了国医大师颜德馨教授提出的“气血理论”和“衡法”，对耳鸣从气血论治，认为耳为清空之窍，清阳交会流行之所，一旦气血闭塞则耳疾丛生。脾胃同居中焦，共建“中气”。中气源于脾胃，由水谷精气化生，亦称脾胃水谷精气、脾胃中气。脾胃中气不仅是人体生命活动所需营养物质的主要来源，也是全身元气化生的物质基础，为后天之本。《脾胃论》创“中气”一说，认为“人以脾胃中元气为本”，指出“饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心”，而《内外伤辨惑论》有“中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故营卫失守，诸病生焉”。据此，颜师从以下几方面阐述发挥。①脾胃乃气血生化之源，后天之本。《脾胃论》曰：“人之所气者谷也，谷之所注者胃也。”脾胃功能佳，水谷入于脾胃则化生气血充足；脾胃一虚，气血生化乏源，则五脏失养，五脏不和，九窍无以营养，耳窍经络失养后则见耳鸣、耳聋之症，即《灵枢·口问》所谓“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 ②脾主运化，脾为胃行其津液。饮食所伤，常累及脾胃之气，或致胃气上逆，或脾气下泄，或脾胃升降失调，浊气中阻，或致脾胃虚弱，正气不充。脾胃一虚，则水湿运化无权，聚湿成痰，痰饮流窜，可致诸窍阻塞不通也。或痰郁化火，痰火上升，壅塞清窍，导致耳鸣，甚则气闭，成为耳聋。正如《明医杂著》“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也”。③脾主升清，胃主降浊。中气不足，中州失于斡旋，升降之机紊乱，则清阳不升无以走清窍，浊阴不降，耳窍失于清阳所养，又受浊阴之邪来扰，故见耳鸣、耳聋。 2治疗方药 基于上述认识，颜师临证以益气升阳、调补脾胃为主，常用补中益气汤、益气聪明汤，或清暑益气汤为主治疗耳鸣。 补中益气汤出自《脾胃论》，药用黄芪补中益气、升阳固表为君；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡升举清阳为使。全方一则补气健脾，使后天生化有源，五脏可滋，脾胃气虚诸证自可痊愈；二则升提中气，恢复中焦升降之功能，使清阳之气以通耳窍。 益气聪明汤是《东垣试效方》著名方剂，具有补中气、升清阳、散风热之功，善治中气不足、清阳不升而致风热上扰、头痛眩晕、内障初起、视物不清、耳鸣耳聋或齿痛等。《医方集解》：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。”李东垣曰：“医不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明理也。”此足太阴、阳明、少阴、厥阴药也。十二经清阳之气皆上于头面而走空窍，因饮食劳役，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍矣。方以人参、黄芪甘温以补脾胃；甘草甘缓以和脾胃；葛根、升麻、蔓荆轻扬升发，入阳明，鼓舞胃气，上行头目，中气既足，清阳上升，则九窍通利、耳聪而目明矣；白芍敛阴和血，黄柏补肾生水，盖目为肝窍，耳为肾窍，故以二者平肝滋肾也。 3典型病例 患者，女，68岁，2018年1月11日初诊。患者耳鸣5年余，曾经针灸治疗无好转，夜间醒来后有脑鸣，左耳可闻及脑鸣，5年前脑鸣声音低，近半年转高，口干，多梦，易醒，醒后难眠，胃纳一般，大便二日一行，咳嗽、痰少、色黄，足冷，舌红苔薄黄，左寸脉弱。辨为气虚湿盛之证。治法：补气祛湿、疏肝活血。方药：黄芪30g，党参9g，苍术9g，白术9g，升麻6g，柴胡6g，当归9g，陈皮6g，蒺藜15g，路路通6g，香附9g，川芎15g，丹参9g，法半夏9g，茯苓9g，黄柏5g，炙甘草5g。14剂，每日1剂，水煎服。 2018年2月8日三诊：脑鸣白日作然，耳鸣已止，伴立则头晕，左下肢抽搐，大便通畅，入夜平安，舌红苔薄白，寸脉弱。方药：黄芪30g，党参9g，苍术、白术各9g，升麻6g，柴胡6g，当归9g，陈皮6g，蒺藜15g，路路通6g，泽泻15g，赤芍、白芍各9g，黄柏5g，香附9g，川芎9g，厚朴9g，炙甘草5g。继服14剂善后。 按：本案患者病程长，久病为虚，且脾胃虚弱，“中气不足，九窍不通”，故见耳鸣、脑鸣。初诊予补中益气汤补气升清，蒺藜配路路通以补气活血，又蒺藜祛风平肝，路路通通经络。又合通气散，乃柴胡、香附、川芎疏肝活血顺气之意，以达气血得通，气血得充之目的。黄柏降火以制约升散之太过。患者服药1周后耳鸣即明显减轻，1个月后未再发作，但仍有脑鸣，其病机与耳鸣一致，故治法同前，遂用益气聪明汤之意继续治之。 4讨论 由于现代医学对耳鸣病因及发病机制尚不明确，迄今临床治疗未形成统一方案，药物治疗除针对引起耳鸣的原发疾病外，多采取对症处理，如扩张血管改善微循环、神经营养、局部麻醉、抗抑郁和抗焦虑、抗惊厥等，但疗效不佳。中医治疗具有一定的优势，但因医家经验不同，疗效各异。 |
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