桂枝去芍药加麻辛附子汤

桂枝去芍药加麻辛附子汤见于《金匮要略・水气病脉证并治》第31条“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。”

此云气分，何为气分？水饮停聚于此，为气机失调不运而致。水饮聚于心下，出现胃脘部的坚满，此条与下条的枳术汤仅一字之差，此边如旋杯，下条边如旋盘，朱良春在文章中写道，诚如程云来所云：“如盘不如杯，是水饮散漫之状；而如盘复如杯，是水饮凝聚之状。前者健脾强胃，消痞祛水可矣。后者则健胃药不能缓其苦，非振奋心阳，温运大气不为功。”故此条桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤振奋心阳，温运大气而散痞结。芍药令人胸满，故弃之不用，加麻附辛温阳散结。此方服后汗出，如有虫爬，此为阳气得以运行输布。

医案

李某，女，42岁，2019年9月27日初诊。

[病史] 患者今年来身体多处不适，经常头痛、牙痛、身体疼痛、疲劳、失眠等，前段时间在我处中药治疗后好转。然近1周来腹胀异常，痛苦不堪，因有事今日方来就诊。

刻下症见：脘腹胀满，纳差，不欲食，无恶心及呕吐，时嗳气，口干口苦不明显，怕冷，大便偏溏，小便偏黄，眠差，舌淡苔白腻，脉沉。初诊考虑为痞证。

[处方] 茯苓饮合半夏泻心汤加减。

3剂，水煎服，日1剂。

二诊：腹胀，纳差无改善，偶胃痛，情绪不佳时明显，其余症状亦同前。

[处方] 易方小柴胡汤合枳橘姜汤加减。

5剂，水煎服，日1剂。

三诊：腹胀、纳差仍无缓解，触诊胃脘部胀满坚硬，右上腹压痛，右侧后背酸痛，大便黏、臭，小便黄，口淡，无口干及口苦，咽干不痛，眠差，疲倦，舌淡苔白腻齿痕，脉沉。

[处方]  遂改用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减。

3剂，水煎服，日1剂。

四诊：患者服药第2日即微信告知“又活过来了”，诸症明显缓解。服完药后复诊：腹胀明显减轻，大便成型，右侧身痛好转，其余诸症也都明显减轻。

[处方] 前方加枳实15g、陈皮30g，续服3剂。愈。

按：患者初诊时腹胀、嗳气、大便偏溏、小便偏黄、舌淡苔白腻、脉沉为半夏泻心汤方证；腹胀，纳差，不欲食为茯苓饮方证，故而两方合用，再加木香、砂仁行气调中，和胃醒脾；加柴胡、白芍即合四逆散之意，调和肝脾。然患者服用之后症状缓解并不明显，考虑要么是药不对症，要么是服用时间过短，询问病情发现患者病情与情绪相关，情绪不佳时明显，因此易方小柴胡汤合枳橘姜汤加木香、砂仁，再加川楝子行气止痛，旋覆花降逆气，仍以和解少阳、行气消痞为主，续服5剂。三诊时患者症状仍不见缓解，触诊胃脘部胀满坚硬，右上腹压痛，不禁想起《金匮要略・水气病脉证并治》第31条“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”。其因有三：第一，从字面上简单对应则为患者腹胀属于气分，舌淡苔白腻、脉沉为水饮征象，与此条文相合。第二，深究“气分”的含义，则此条文之前第30条则有论述：“师曰：寸脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”可见“气分”就是由“寒”“血不足”“气不足”导致的“腹满肠鸣相逐，气转膀胱”“阳气不通”“阴气不通”，其治疗原则为“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。本案患者既往即因身体疼痛、怕冷等诸多症状就诊，为阳虚、寒湿体质，此次腹胀满亦为寒湿内阻、气血不行有关，单纯行气消胀不能见效。治疗必须温阳化饮，使“阴阳相得，其气乃行”。第三，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤由桂枝去药汤和麻黄细辛附子汤组成。桂枝汤又名“阳旦汤”，为阳气初生之意，属于太阳病，麻黄细辛附子汤为少阴病，二者合用，太阳、少阴同调，使阴阳相得。去芍药者以其味酸、微寒，胸满、阳衰微寒之证不宜使用，正如《伤寒论》第21、22条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。然最终此方是否对证还需看疗效，患者服药第2日即告知“又活过来了”，诸症明显缓解，说明方证对应，取效乃速。

虽然部分学者认为《金匮要略・水气病脉证并治》第31条“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”和32条“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”两条类似，可能有错简之处，倾向于后条正确，但是此二条并非完全一致，有一字之差，仲景原意已无法知晓，临证使用，有效即可。我常说“世间之病，只分阴阳”，越是复杂疾病越是如此，需整体把握，平衡阴阳，方能药到病除。