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合并盆腔脓肿的局部晚期或复杂瘘行全盆切除术的治疗原则和手术内容 不合并盆腔脓肿的盆腔局部晚期肿瘤、良性盆腔病变、复杂瘘行全盆腔脏器切除术的治疗原则相对简单，即去除病灶、重建转流，封闭盆底、术区引流。术后在愈合过程中除注意全身及其他器官系统恢复情况外，还需观察肠梗阻、吻合口漏、盆腔积液；及在盆腔积液继发感染后发展为盆腔脓肿、盆腔脓肿侵蚀髂内血管致出血、盆底漏等风险。 当合并盆腔脓肿时，肿瘤或复杂瘘已经发展为一个感染性病变，其性质与没有盆腔脓肿时完全不同，不能再当成简单全盆腔切除术手术。这个时候，除了刚刚的几条原则外，外科感染的治疗原则（去除病灶、解除梗阻、通畅引流、控制感染）要贯穿全程。 在我们过去3年收治的病例中，盆腔脓肿通常见于如下几个情况：1，肠道肿瘤穿破肠壁致肠盆腔瘘；肠内容物漏入盆腔继发盆腔感染致盆腔脓肿。2，肠道肿瘤穿破肠壁和膀胱致肠膀胱盆腔瘘；肠内容物和尿液漏入盆腔继发盆腔感染致盆腔脓肿。3，直肠肿瘤或宫颈肿瘤放射治疗后膀胱漏和或肠漏；尿液和或肠内容物漏入盆腔继发盆腔感染致盆腔脓肿。 在女性，因为肿瘤侵蚀、放射治疗、手术等原因继发盆腔脓肿时，因为阴道顶端就是病理区域，肿瘤在此复发，阴道顶端继发放射性坏死，或手术缝合的阴道顶端在感染状态下无法愈合，所以基本都有阴道会阴外漏。在这种情况下，肠内容物、尿液、盆腔脓肿的感染性坏死物质和渗液可经阴道瘘口和阴道排出体外，所以盆腔脓肿会慢性化。患者可以在瘘的状态下长期生存。2020年3月手术的一例就曾经有4年的阴道会阴瘘史。 男性因为盆底是封闭的，当肿瘤慢性穿透肠壁或膀胱壁时，也可以形成慢性盆腔脓肿。盆腔手术愈合期出现的盆腔脓肿，肠内容物、尿液、感染坏死物质和渗液不能引出体外，盆腔感染会迅速加重，并会进一步发展为坏死性筋膜炎、蜂窝织炎、气性坏疽、败血症、感染性休克等具有生命危险的急症。2021年12月就有2例属于这种情况，在紧急救治后才避免了生命危险。 本文讨论的盆腔脓肿是在肿瘤性疾病或放射性炎性疾病的基础上发生的一个外科感染性疾病。感染性疾病是与肿瘤性疾病和炎症性疾病完全不同的一组独立的病理状态。 局部远期肿瘤有肉眼边界，但在组织学上的边界无法在术前和术中判定。术中通过扩大切除范围可能超越组织学边界将其切除。 放射性炎性疾病也无明确的边界。未继发感染的单纯性放射性炎性疾病在大部切除后，残余的炎性组织会在继续其炎性病理过程，但不会对全身状态造成严重影响。 （放射性炎性疾病可以用炎炎夏日的阳光暴晒地面的反应作为类比。烈日暴晒下，河流水流渐少，田间土地干裂，草木干枯，变成戈壁和荒漠。放射性炎性反应是一个进展性的过程，炎症反应启动后不会因为放射治疗的结束而结束，而会持续发展，最终导致组织失活和纤维化。手术中可以看到放射炎性可致组织硬化成混凝土块状，血管稀少，直接切开后出血比正常组织减少。这样的组织基本失去了正常的愈合能力，膀胱和直肠粘膜面的血管脆性增加会导致血尿和血便，以及其他下尿路和下消化道症状。炎症过程持续后，一旦组织失活发生瘘，代表瘘口周边组织也近无生长能力，所以通常不能原位修复，只能以切除重建为主。） 与其他感染性病灶一样，盆腔脓肿也无明确边界，从内往外可以分为脓腔即已坏死区、正在坏死区、将坏死区、未坏死区、正常区。感染如果不能控制，脓肿将持续发展，坏死范围会往外推进，最终将更多的正常区也会变成坏死区。 另外，即使彻底清创，将肉眼下的坏死区完全切除，甚至切到正常区，残余的病原体会再次增殖，使脓肿重现和迁延。 所以，与肿瘤病灶和放射炎性病灶不同，单纯的清创手术不能解决问题，需要敞开盆底，以获得更通畅的引流，同时辅于药物去腐生肌、创面冲洗与吸引、切开包裹或独立残腔使之与大盆腔融合、病原体鉴定和药物治疗、创面新鲜后的再缝合或肌皮瓣填充等治疗手段。这些治疗手段的背后是感染脓腔的治疗原则。 全盆腔脏器切除后，因为盆腔空虚，腹腔内肠管可以滑入盆腔。这种情况发生后，在没有感染的盆腔，可能继续肠梗阻。但在原来有脓肿的盆腔，因为手术不能直接治愈脓肿，所以盆腔内必然处在感染高度复燃可能的状态。感染复燃后，滑入原脓肿区域的肠管也会被病原体侵入，导致滑入段肠管的炎症和穿孔，使感染进一步加重。复燃的感染引发的组织坏死区可能扩展到髂内血管周围。髂内血管被炎性物质腐蚀可以引起大出血。 针对这种可能，我们为合并盆腔脓肿的全盆腔切除术设计了术后盆腹腔隔离技术。该技术采用各种可用的组织瓣将相对干净的腹腔及腹腔内脏器与感染的盆腔分隔开，使腹腔和盆腔分别独立愈合。该技术目的减少术后肠梗阻肠穿孔风险，促进术后康复。也为盆腔的创面处理创造宽敞空间，同时避免在盆腔创面处理时增加肠道受伤的风险。这个技术非常有效。我们第一例的采用该技术的患者就在术后一周后获得了良好的消化系康复。 原先设计的盆腹腔隔离材料包括膀胱瓣、肠系膜瓣和肠肌系膜系膜瓣。但是，当患者在缺乏以上材料的极端状态下，我们还有什么可选方案？在科室针对此议题的头脑风暴中，瞿虎教授提出腹直肌鞘的方案，尧冰博士提出腹直肌的方案，王德娟主任提出股薄肌方案。当然，腰大肌也是一个备用方案。如果以上都不行，可吸收生物补片可能也会是一个可行方案。 以上内容可以总结为：去除病灶，分隔盆腹、控制感染、通畅引流、去腐生肌。 |
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