出血性血小板增多症[病案]孙某,男,45岁。齿衄多年,近月发作频繁,量多色鲜,伴鼻衄、紫癜,两胁掣痛,引及少腹,痛甚拒按,头晕目花,面色不华,舌质紫黯、边瘀、苔薄,脉弦紧,多次检查血小板均大于1200×10９/L(120万/立方毫米),诊为出血性血小板增多症。[方药]柴胡9克,当归9克,郁金9克,乌药9克,枳壳9克,桃仁9克,丹皮9克,赤芍9克,川芎9克,红花15克。连服30余剂,衄血已止,紫癜鲜见,胁腹疼痛均除。多次复查血小板均少于30万。(见《浙江中医杂志》1980年第1期)[评析]此病多系骨髓增殖性疾病,原因不明,临床少见。起病缓慢,反复自发性皮肤粘膜出血。本案以肝经气滞,血瘀络道而外溢致衄,其本为肝郁,标为血瘀,故以疏肝活血祛瘀法而效。此与养阴法治疗不同。(吕志连)急性药物性粒细胞缺乏症[病案]李某,女,21岁。1965年6月16日入院。发热、咽痛一天,注射青霉素及口服退热片(药名不详)后,发热更高,咽痛加重,乃至吞咽、说话困难。入院后体检：体温39.5℃,咽部红肿,局部有脓性分泌物,下颌淋巴结肿大,皮肤有散在针尖样出血点,心肺正常,肝大1厘米,质软,脾未扪及,苔薄白,脉浮数。血象检查:血红蛋白136克/L(13.6克%),红细胞5.05×10９/L(505万/立方毫米),血小板140×10９/L(14万/立方毫米),白细胞0.7×109/L(700/立方毫米),中性12%。诊断:急性药物性粒细胞缺乏症,急性咽峡炎。[方药]银花24克,连翘15克,竹叶9克,牛蒡子9克,薄荷3克,马勃9克,板蓝根30克,生甘草9克,桔梗9克,芦根3克。急煎送服,并以冰硼散吹咽。服药后热浙退,咽痛稍减,汗微出。复查血象：白细胞1.050×10９/L(1050/立方毫米),中性10%。次日在原方上加用荆芥,以防凉药太过,有遏邪之弊。同日骨髓穿刺检查,示粒系统增生低下,核象左移。入院第三天,白细胞升至3.5×10９/L(3500/立方毫米),中性40%,体温正常,咽痛明显好转,于前方中去荆芥、薄荷,加山豆根9克,射干6克。治疗六日后,白细胞升至7.7×10９/L(7700/立方毫米),中性48%。治疗十一天痊愈出院。(见《中医杂志》1981年第3期)[评析]急性药物性粒细胞缺乏症多属温热病或喉症范畴,应从温热病之卫气营血的传变中进行辨证施治。病在卫分,应以辛凉解表,辅以清热解毒之法,可用银翘散化裁。病入气分,当以辛寒清气、苦寒泻火之法,用白虎汤、三黄解毒汤、普济消毒饮治本。若病传营入血,必得清营泄热、凉血散瘀之剂,方用清营汤、犀角地黄汤等化裁。治疗这类病人,尚应结合咽喉病变选加解聋利咽之品,如板蓝根、牛蒡子、山豆根,射干及冰硼散吹喉等。(马荫笃)变应性亚败血症[病案]金某,男,50岁。1976年9月9日入院。1976年1月突发高热(40℃),无任何伴随症状,服四环素后热退。3月28日发热又起,除头昏、乏力外无其他症状。在地段医院检查发现,咽部充血,血沉,17毫米/小时,粘蛋白183毫克%。胸透(-),药后十天热渐退。以后仍间断发热,午后潮热,形寒怯冷。入院检查:体温39.2℃,血压16.0/9.3kPa(120/70毫米汞柱),脉率120次/分,神清,全身皮肤粘膜未见出血点及黄染,颏下、双侧颌下及左锁骨上。两侧腹股沟各扪及黄豆大的淋巴结,活动度好,表面光滑。咽峡部充血,扁桃体不大,心、肺检查无异常发现,肝肋下1厘米,神经系统检查无特殊。血常规：白细胞10～20×10９/L(10000～20000/立方毫米),中性多核粒细胞80～88%,血红蛋白120克/L(12克%)心尿常规：蛋白(±),血沉30毫米/小时,肝功能检查属正常范围。超声波检查:肝、脾(-)。骨髓涂片检查:粘细胞增生,伴退行性变,提示感染。西医诊断：变应性亚败血症(以下简称亚败)。苔中剥、舌红,脉细数。入院后三个月内,体温一直波动于38～39℃之间,抗生素治疗无效,曾用消炎痛25毫克,一日三次,治疗十天,体温降至正常,停药后体温又上升。先后投用小柴胡汤、达原饮,服药10余剂,未见效。[方药]青蒿9克,鳖甲15克,知母9克,生地9克,地骨皮9克,秦艽9克,丹皮9克,银柴胡9克,黄芩9克,太子参15克,黄连1.5克,白薇9克。10剂后体温降至正常范围。观察数日,体温始终稳定于36.6～37℃。遂于1976年12月29日出院。出院后曾继服上方14剂。随访一年半,体温一直正常。(见《新医药学杂志》1979年第1期)[评析]变应性亚败血症,目前临床尚缺乏特效的治疗方法,糖皮质激素或消炎痛治疗,虽有一定的疗效,但由于药物的副作用不能长期使用。曾有报道,用中医传统方药小柴胡汤,神犀丹、达原饮及草药四季青治疗本病有效,但病例数太少,尚不能作一定论,因此对本病的治疗仍处于探索阶段,本病例住院期间,属邪热留恋阴分,阴虚内热之症。先用养阴清熟的青蒿鳖甲汤治疗,临床症状有所改善,但热未退尽。后选用清虚热作用较强的清骨散与青蒿鳖甲汤合而治之,遂获全效。(马荫笃)骨髓增生综合征[病案]王某,男,53岁。1974年8月某日就诊。1970年起面色发红紫,1973年发现高血压18.6～20.0/13.3KPA(140～150/100毫米汞柱),1974年在某医院检查,肝脾肿大均在肋下2厘米,血红蛋白200克/L(20克%),红细胞7.39×1012/L(739万/立方毫米),自细胞11.2×10９/L(11200/立方毫米),血小板368×109/L(36.8万/立方毫米)。骨髓增生明显活跃,巨核细胞多见,血小板成堆。诊为真性红细胞增多症。曾用放血疗法无效,后用马利兰治疗二十月无效。当时血红蛋白220克/L(22克%),红细胞6.09×1012/L(609万/立方毫米),白细胞6.2×10９/L(5200/立方毫米),血小板650×10９/L(65万/立方毫米)。患者形体壮实,头昏胁胀,口苦咽干,齿衄,面色紫红,腹中痞块,舌质黯红、苔薄,脉沉弦。[方药]龙胆草9克,黄芩9克,生栀子9克,川芎6克,银柴胡9克,银花9克,生地9克,元参9克,莪术9克,三棱9克,鸡血藤12克,白茅根12克,藕节12克。服20余剂,症减,血红蛋白165克/L(16.5克%)。续进此方共56剂后,症状基本消失。血红蛋白130克/L(13克%),红细胞4.4×1012/L(440万/立方毫米),白细胞10×10９/L(10000/立方毫米),血小板165×10９/L(16.5万/立方毫米)。1975年3月复查血象及骨髓象正常。(见《中西医结合杂志》1982年第2期)[评析]本例有血管神经症状,肤色红紫,脾大,血红蛋白大于18克,无其他可致红细胞增多之原因,结合骨髓象诊为真性红细胞增多症。在治疗上曾用马利兰效果不显。经中医辨证,见肤色紫黯,腹中痞块等瘀血之象,此外尚有口苦、咽干、胁痛、脉沉弦、血压偏高等为肝胆实热之证,故以龙胆泻肝汤加活血药物治疗,20余剂收效,以后血象及骨髓象正常。(马荫笃)血卟啉病[病案]王某,女,32岁。1976年10月15日就诊。患者于1974年3月15日生气后,当晚发生全腹剧烈绞痛,恶心、呕吐,吐出胃内容物。用阿托品,杜冷丁不能缓解疼痛。大便十余天未解,手麻,双髓以下感觉迟钝,继之双下肺瘫软不能行走,脚抽搐。住入东北某医院,诊为“血卟啉病”,给予维生素B族药物、冬眠灵及针灸,中药等治疗四个月,症状好转出院。此后常于情志不畅,月经前后,出现上述症状。现因外感后,上症复发而入院。查体：体温37℃,脉搏102次/分,血压16.8/13.3kPa(126/100毫米汞柱),面色晄白,表情痛苦。皮肤、全身淋巴结、头颈、心肺皆无异常所见。微信关注 行之医话 公众号 腹平软,全腹压痛,无反跳痛,肝未触及,脾肋下可及1.5厘米,未触及包块,脊柱四肢正常,膝腱反射正常。化验：屎常规正常,肝功能正常,心电图正常,10月21日尿卟啉定性阳性,据此仍诊为血卟啉病。入院后曾给予维生素B族,静滴奴夫卡因,依地酸钙钠(EDTA)及葡萄糖、氢化考地松。ATP、辅酶A,口服阿斯匹林等,均无明显效果。为缓解剧痛曾间断用冬眠灵和麻醉镇痛剂。10月21日试用中药治疗。先以半夏泻心汤治疗数日无效。[方药]浮小麦45克,大枣5个,生甘草15克,制香附12克,瓜蒌9克,党参30克,杭白芍30克,当归15克,地龙12克,生蒲黄9克,炒五灵脂12克,延胡1.8克(冲)。服上药10剂,腹痛明显减轻,余症改善,尿卟啉定性转阴。再宗上方加减,继续服药13剂,再复查尿卟啉定性仍为阴性。至12月25日,尿卟啉定性仍阴性,其他检查基本正常出院。(见《新医药学杂志》1977年第10期)[评析]本例为难治之疾,先予和胃降逆的药物治疗不效,后改用益气养血、理气化痰的药物治疗,病情获得迅速缓解,尿卟啉定性三次复查阴性。益气药能振奋脏腑的功能,补血增强人体抵抗力,理气活血可改善血循环,如此配伍治之病愈。(马荫笃李祥云)狐惑(一)[病案]黄某,男,成人。1976年4月21日初诊。患者1971年10月5日起连续高烧(39.7℃)三天,继而口腔、面颊、舌唇部多处出现溃疡疼痛,生殖器阴囊处发生较大面积的溃疡,流黄水,下肢出现多形性红斑数个,背部亦有散在性小泡疹,胸闷,咳嗽。曾用维生素、强的松、肾上腺皮质激素及中药治疗,高热虽退但口腔、面颊、唇部粘膜溃疡迁延不愈已达五年,常年低热,病情时轻时重,影响工作学习,影响说话进食,行走困难,经常依赖维生素、强的松及中药。患者异常痛苦,内心烦躁,口苦咽干,夜不安寐,手足心热。检查:两目畏光流泪,结膜轻度充血,内外皆有少量白色分泌物,口腔内有多处溃疡,左颊部粘膜有2×3厘米溃疡,上唇粘膜有1厘米直径大小剥脱糜烂,舌体肿胀少苔,腰部有不规则的色素沉着斑,边界清楚,背部及下肢有铜钱大小的斑痕,周围发红,中心伴有小泡疹、脓疱,脉细数。[方药]干地黄15克,麦冬15克,白芍6克,龟版30克,石斛9克,阿胶9克,黄连6克,黄芩6克,竹叶12克,生甘草6克,五味子3克。服5剂并外用青黛散涂口腔溃疡面,清热止痛,同时停用西药。药后病情大减,原方再服10剂,口腔、面颊、唇部溃疡面变浅。趋于愈合,再服原方15剂竟获全功。之后再服知柏地黄丸,每日2次,每次9克,服一个月巩固疗效。随访一年未见复发。(见《新中医》1977年第5期)[评析]眼、口、生殖器三联症,又称白塞氏综合征,除上述部位病变外,还可侵犯皮肤、关节、心血管等处,病情复杂,病因至今不清,该病与祖国医学所指的“狐惑”相似,《金匮要略》曰：“蚀于喉为惑,蚀于阴为狐。”《千金方》认为该病“由温毒气所为”。该患者病已五年,缠绵不愈,热病损液,热邪久羁,多深入下焦,劫烁肝肾之阴,又久病必伤肾,肾阴虚,肾水不足,不能上济于心,则心阴虚,心阳偏亢,虚火上炎,故而有舌体肿胀,口舌糜烂溃疡,失眠心悸,低热烦躁等水亏火旺的现象,肝开窍于目,肾在下开窍于二阴,肝肾阴亏,津液不能滋润关窍,使眼、二阴病变且久久不愈。今用复脉汤合黄连阿胶汤加减治之,能滋补肝肾,清热生津,使水生火降,水火相济,阴平阳秘,斯病愈矣。(李祥云)狐惑(二)[病案]高某,男,49岁1977年12月1日初诊。自述口腔溃烂,下阴疮疡等症状已二月余,经治无效。舌质淡红,苔白腻而黄,脉沉弦滑。[方药]银花50克,连翘25克,蒲公英20克,紫花地丁20克,生地20克,丹皮15克,黄柏15克,元参20克,沙参20克,麦冬15克,石膏20克,枇杷叶20克,石斛20克。2剂后,疮疡疼痛减轻；继服2剂,症减大半,脉象沉滑,舌苔白腻,继以前方加板蓝根20克,连服4剂。四诊时症状消退,疼痛已除,惟时有口干苦,口唇发热,原方减元参、石膏,加酒大黄5克,服3剂而愈。(见《老中医医案》,黑龙江科技出版社)[评析]《金匮要略》有“蚀于喉为惑,蚀于阴为狐”的记载,本案系肠胃湿热蕴留日久,热伤血分所致之狐惑病。通过清热解毒养阴之法,2剂后疮疡疼痛减轻,4剂后症消大半,8剂后症退,仅留口干等症时,略作加减3剂而愈。可见中医治病贵在辨证。
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