指南共识 l 2021胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识：速览*

文章来源：中华糖尿病杂志, 2021, 13(12): 1115-1122.

作者：中华医学会糖尿病学分会

通信作者：郭立新，北内分泌科 国家老年医学中心 100730，Email：[e-mail]；陈莉明，天津医科大学朱宪彝纪念医院 300134，Email：[e-mail]

原文链接：【规范与指南】胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识

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摘要

胰岛素注射相关皮肤并发症：

• 皮下脂肪增生

• 脂肪萎缩（当前罕见）

• 淀粉样变（当前罕见）

胰岛素注射相关皮下脂肪增生：

• 常见并发症之一

• 影响胰岛素的吸收和血糖控制：增加胰岛素用量，加剧血糖波动，加大血糖控制难度，导致医疗费用增加

• 与胰岛素注射有关的局部注射部位的不良反应

• 表现为该区域的皮下脂肪组织增生、增厚、由软变硬或出现质地较韧的肿胀

皮下脂肪增生应以预防为主：

• 不规范的胰岛素注射是主要原因，大部分因素可以早期识别并干预

• 胰岛素注射期间应正确、规律性轮换注射部位，

• 推荐一次性使用胰岛素注射针头。

流行病学

• 临床上多采用视诊和触诊来评估皮下脂肪增生

• 2型糖尿病患者皮下脂肪增生的发生率在38%~59%之间。

• 地区和种族差异。

• 某些皮下脂肪增生通过临床视诊及触诊难以明确诊断，需要借助超声检查发现，称为“亚临床皮下脂肪增生”
  

组织病理学特征及发生机制

组织病理学表现

皮下脂肪增生的组织病理学表现为皮下脂肪细胞异常增大至正常脂肪细胞的2~3倍，可侵入邻近的网状真皮层，吞噬脂滴、增殖或表现出其他代谢活性特征，出现脂肪组织肿胀和（或）硬结，正常时柔软、有波动感的皮下脂肪组织变厚、变硬、肿胀，出现橡皮样或瘢痕样改变，弹性较差。

病理生理学机制

• 胰岛素作用于局部脂肪组织，发挥促合成作用所致。

• 多次注射引起的皮下组织损伤及损伤修复。

• 与生物合成人胰岛素相比，速效胰岛素类似物在皮下吸收速度更快，皮下胰岛素蓄积更少，促进局部脂肪合成作用减弱，皮下脂肪增生风险降低。

• 免疫因素可能参与：抗胰岛素的免疫球蛋白G 或E 抗体。

危害

• 注射部位胰岛素吸收减少

• 增加血糖控制难度：胰岛素日剂量增加，血糖波动变大，低血糖风险增加，糖化血红蛋白升高，

• 加重整体医疗成本负担。

危险因素和预防

危险因素

• 重复使用注射针头（易于干预）

• 不规范轮换或未更改注射部位（易于干预）

• 胰岛素种类及注射次数

• 针头长度（易于干预）

• 胰岛素应用时间。

预防

• 正确、规律性轮换注射部位：预防皮下脂肪增生重要的方法是正确、规律性地轮换注射部位。注射部位的轮换包括不同注射部位间的轮换（大轮换）和同一注射部位内的区域轮换（图2）。每次注射后，最好能在人体图上记录下所注射的部位、日期。在距离上次注射至少1 cm（大约成人一指宽）的位置进行注射，以避免重复组织创伤。不同注射部位之间的轮换，可从腹部、上臂、大腿、臀部依次轮换，每日多次注射时，遵守“每天同一时间，注射同一部位；每天不同时间，注射不同部位”，或左右轮换。

图2 胰岛素注射部位轮换示意图

（数字表示可供轮换的区域）

将每个区域轮换的注射部位分成4个象限（A：腹部）或2个象限（B：大腿；C：臀部），1个象限使用1周，然后在下周以顺时针或逆时针方式移动到另一个象限，也可1次1个象限，每次都替换

• 避免重复使用针头。

• 停止在皮下脂肪增生部位注射胰岛素：一般会在停止胰岛素注射后逐渐消退，需经过检查后明确皮下脂肪增生是否消退，增生的脂肪组织消退所需的时间因人而异。

临床表现

• 胰岛素注射部位的皮肤增厚、由软变韧、橡皮样肿胀，偶见暗褐色色素沉着；

• 压之无痛，增生部位缺乏正常组织的柔软性，肿胀部位可活动但不能挤压到一处；

• 较大范围的皮下脂肪增生可出现“V”形凹陷征，影响美观，很容易通过视诊发现；

• 更小范围的增生则需要有经验的医护人员通过触诊或超声检查来明确。

• 由于注射部位选择习惯，皮下脂肪增生常见部位在腹部和大腿外侧，上臂及臀部相对较少

诊断及分型

• 视诊和触诊：主要诊断方法。进行皮下脂肪增生的诊断，经济且具有可操作性［36］。检查者的手法和经验、皮下脂肪增生的形态学特征等均会影响诊断的准确性。

• 皮肤超声检查：更为可靠的诊断标准

• 需要与淀粉样变性鉴别时：可行皮肤组织病理学检查明确诊断。

临床诊断

• 病史：起始胰岛素治疗的时间，所用胰岛素的类型、剂型、剂量及累积注射时间，是否更换针头，更换针头的频次，注射部位是否规律进行轮换，所有的胰岛素注射部位是否存在异常，应用胰岛素治疗时是否有难以解释的反复出现的血糖波动等。

• 视诊：使光源呈30°~45°照射皮肤表面。调整光源角度以看清皮肤表面的细微隆起或凹陷。皮下脂肪增生表现为皮肤凸起或丘状，无皮肤颜色改变及毛发分布变化，可见一块有光泽或色素过度沉着区域或脱毛区域。用笔在皮下脂肪增生的中心做标记，以便触诊。

• 触诊：正常柔软有弹性的皮下组织变成质韧、橡皮状或缺乏弹性的组织，该异常区域的边缘清晰并且很容易感受到组织的分界，是周围软组织中突然出现的“抬高处”。两步触诊法进行检查（图1D~1H）。

图1 两步触诊法检查皮下脂肪增生

第一步，对可疑部位加压，对比其与周围组织的厚度（A~C）；

第二步，在可疑位置及周围用手指反复横向、纵向掐捏感知，并做好标记和测量（D~H）

• 记录及评估：在患者同意的情况下，使用安全的皮肤标记笔在患者皮肤上标记病变确切位置、数目、范围及质地，使患者可以清楚地看到病变范围并避免以后在该部位注射。沿着最大径线测量其长度，单位为“mm”，记录于患者病历中。从1 m距离处拍摄病变部位，不开闪光灯，采用来自侧面的光源显示表面轮廓。使用测量结果和照片追踪病变的长期进展。

分型

大小及是否凸起，分为3种类型（表1）：

根据增生的范围及个数分为：

• 轻度（<10 mm，1 个）、

• 中度（10~20 mm，2个）

• 重度（>20 mm，≥3个）。

超声诊断

应用场景：

（1）患者有皮下脂肪增生的多种危险因素，包括长期应用胰岛素、重复使用针头、未进行注射部位正确轮换、难以解释的血糖波动等。

（2）临床视诊、触诊未发现皮下脂肪增生时。

皮下脂肪增生的超声表现包括：

（1）高回声病灶，界限清晰，或有低回声晕的结节样表现。

（2）与周围组织相比，回声纹理不均匀。

（3）与周围结缔组织的变形有关。

（4）无血管形成及血流信号。

（5）缺乏囊性变的表现

需要注意与皮下血肿、水肿的区分，皮下血肿、水肿的超声表现为无回声液性暗区，内无彩色血流显像。符合上述5项标准中的4项即可诊断皮下脂肪增生。

多项研究证实了超声检查在诊断胰岛素注射相关皮下脂肪增生中的重要价值。超声检查比临床视诊、触诊能发现数量更多、范围更大的皮下脂肪增生。

分级预防

治疗

• 提高注射技术为主，一般无需特殊治疗

• 注射相关的皮下脂肪增生在停止注射胰岛素后可逐渐消退。

• 对于特别影响美观的皮下脂肪增生，可根据患者意愿，酌情考虑手术治疗。

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