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胰岛素治疗目前仍是我国糖尿病患者广泛应用的治疗手段之一。皮下脂肪增生作为胰岛素注射治疗的常见并发症，被认为是导致糖尿病患者血糖控制困难的可能因素，及时识别和正确处理皮下脂肪增生可以有效预防和控制糖尿病的发生和发展。在目前胰岛素指南领域，皮下脂肪增生也是“被遗忘的角落”，为了更好地识别、预防和治疗胰岛素注射相关皮下脂肪增生（LH），中华医学会糖尿病学分会于2021年12月发布了《胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识》（以下简称《共识》）[1]。在近期召开的2022年中国医师协会内分泌代谢科医师年会上，来自天津医科大学朱宪彝纪念医院的陈莉明教授，结合最新研究对该共识进行了精彩解读。
LH并不少见，中国糖尿病患者皮下脂肪增生发生率高达53.1%[2] LH是指胰岛素通过注射器-针头传统给药方式、反复注射引起的常见局部反应，是指注射部位的脂肪组织增生导致的局部皮肤增厚、由软变硬、或出现质地较韧的肿胀。但是，某些皮下脂肪增生通过临床视诊及触诊难以明确诊断，需要借助超声检查发现，称为“亚临床皮下脂肪增生”，有研究提示其发生率为19.9%[3]。胰岛素注射相关皮下脂肪增生的发生率可能存在一定的地区和种族差异[1]。目前，临床上多采用视诊和触诊来评估皮下脂肪增生，2型糖尿病患者皮下脂肪增生的发生率在38%~59%。糖尿病平均病程10年，胰岛素使用中位时间9.3年的糖尿病患者皮下脂肪增生总体发生率约为41.8%，其中欧洲为44.6%，非洲为34.8%，亚洲为41.3%。胰岛素使用平均时间为12年的65岁以上老年患者中有79%存在皮下脂肪增生，国内二级和一级医院患者皮下脂肪增生的发生率高于三级医院。1型糖尿病患者胰岛素应用6~8年，皮下脂肪增生发生率在40.5%~69.8% 。除了影响患者的美观，LH的临床危害远比想象得更严重。目前的临床研究表明[4~7]，LH会导致注射部位胰岛素吸收减少，胰岛素日剂量增加，血糖波动变大，低血糖风险增加，糖化血红蛋白升高，加重整体医疗成本负担。 《共识》中罗列的LH的4项危险因素包括[1]：不规范轮换或未更改注射部位、针头的重复使用与针头长度、同一部位注射范围及每日注射频次、胰岛素种类及使用时间，其中前三项因素临床上比较容易干预，在预防和治疗胰岛素注射相关皮下脂肪增生时，应依据危险因素进行有效管理。发生胰岛素注射相关皮下脂肪增生的患者中，98%存在不轮换注射部位或者轮换方法不正确的情况[7]，若未规范轮换注射部位，发生皮下脂肪增生的风险增加8.4倍[1]。对患者的教育和培训形式是其重要影响因素，相比传统的糖尿病教育，使用行为和自我管理教育更有效[8]。针头的重复使用也较普遍，一些患者为节约成本或为了方便不愿更换针头而选择重复使用。研究发现针头重复使用的次数越多，发生脂肪增生的概率就越高，尤其是重复使用针头5次以上的人群。究其原因，为减轻疼痛和减少对组织的伤害，注射针头通常采用精密切割技术和先进的硅化工艺，而针头的重复使用会对针尖造成损伤，破坏硅树脂涂层，从而导致组织损伤和脂肪增生。注射范围大小也是皮下脂肪增生发生的重要影响因素之一。在较为局限的范围内反复注射胰岛素更容易诱发脂肪增生。在同等注射频次下，生物合成人胰岛素发生皮下脂肪增生的风险较速效胰岛素类似物高3.2倍。长期胰岛素治疗是皮下脂肪增生发生的独立危险因素。患者使用胰岛素的时间越长（≤5年、6~10年、11~15年、16~20年），皮下脂肪增生发生率越高（12.1%、40.7%、77.2%、84.8%）。临床视触诊[1]：临床上多依靠视诊和触诊进行皮下脂肪增生的诊断，皮下脂肪增生的临床表现为胰岛素注射部位的皮肤增厚、由软变韧、橡皮样肿胀，偶见暗褐色色素沉着；压之无痛，增生部位缺乏正常组织的柔软性，肿胀部位可活动但不能挤压到一处；较大范围的皮下脂肪增生可出现V形凹陷征[9]，很容易通过视诊发现；更小范围的增生则需要有经验的医护人员，通过两步触诊法进行检查或者超声检查来明确。检查者的手法和经验、皮下脂肪增生的形态学特征等均会影响诊断的准确性。 皮肤超声检查[1]：皮肤超声检查则能够对注射部位皮下脂肪增生的分布、大小、深度、形态学特征进行详细描述。较之于视诊和触诊，B超检查更加精准，被认为是皮下脂肪增生更为可靠的诊断方法。皮下脂肪增生的超声表现包括：界限清晰的高回声病灶；或有低回声晕的结节样表现，回声纹理往往不均匀；与周围结缔组织的变形有关；无血管形成及血流信号；缺乏囊性变的表现。由于皮下脂肪增生的病理生理机制尚不明确，目前仍缺乏有效的治疗方法，主要以提高注射技术为主，一般无需特殊治疗，LH在停止注射胰岛素后可逐渐消退。所以LH预防的意义大于治疗。 《共识》指出预防皮下脂肪增生的核心及关键是胰岛素注射技术的培训，要定期对医护人员进行胰岛素注射培训，定期对患者进行个体化注射知识和技能培训，及时发现患者胰岛素注射中的问题，使患者能掌握正确的注射方法。《共识》建议皮下脂肪增生应以预防为主，胰岛素注射期间应正确、规律性轮换注射部位，推荐一次性使用胰岛素注射针头，并强调了注射技术的重要作用。掌握正确的胰岛素注射技术、避免直接注射在皮下脂肪增生的部位以及正确的轮换注射部位、避免重复使用针头等措施能够有效减轻皮下脂肪增生程度、减少胰岛素日剂量、降低低血糖发生风险、改善血糖波动及整体血糖控制[8~11]。随着我国糖尿病患病率上升及胰岛素的使用增加，胰岛素注射相关皮下脂肪增生问题也日益严重，可影响患者血糖控制和增加并发症风险。临床上通过问诊、视诊及触诊，必要时结合超声检查，及时发现胰岛素相关皮下脂肪增生。改善皮下脂肪增生重在预防，医护人员与患者均应重视并提高胰岛素注射技术。目前临床尚缺乏治疗皮下脂肪增生的有效证据，对皮下脂肪增生的病理机制及治疗方法仍需更多的研究。 国务院特贴专家，突贡专家，海河学者，天津名医，天津高校领军人才 中华糖尿病学会副主任委员 中国微循环学会糖尿病与微循环学会副主任委员 天津糖尿病学会主任委员 《国际内分泌与代谢病杂志》主编、《中华糖尿病杂志》副主编，《Diabetes Metabolism Research and Reviews》、《中华内分泌代谢杂志》和《中华临床营养杂志》编委 2.Ji L, et al. Diabetes Technol Ther 2017,19(1):61-67.3. Luo D, et al. J Diabetes Complications, 2021, 35(3):107806.4.Song Z, et al. Diabetes Ther 2018,9(6):2357-2368.5.Ji L, et al. Diabetes Technol Ther 2017,19(1):61-67.6.Blanco M, et al. Diabetes Metab 2013,39(5):445-453.7.Frid AH, et al. Mayo Clin Proc 2016,91(9):1224-1230.8.Campinos C, et al.,2017, 19(11):623-632.9.Smith M,et al. Diabetes Res Clin Pract, 2017, 126:248-253.10.Gentile S, et al. Diabetes Ther, 2021, 12(5):1379-1398最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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