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古人的方子就是好，特别是仲景爷爷的方子。个个都是经典。不仅用药精简，配伍严谨，临床效果还令人咋舌。仲景爷爷的很多方子用的对，效果都来得快，很多时候还出人预料，葛根汤就是其中表现得最为显著的一首。方证一旦对应，真可谓效如桴鼓，覆杯而愈。古人已经把方子准备的足够充足了，经典方剂不少，医者的功夫就在“辨准方证”四个字，这也是我们要一直学习和不断在临床中磨砺的核心点。 本文仅从笔者已诊的案例中谈谈运用葛根汤的体会，不免存在许多不足或见解不到位的地方，欢迎交流探讨，共同精进。 首先，葛根汤是治疗感冒的。葛根汤的运用立足于仲景伤寒六经体系，是治疗外感病邪过程中出现葛根汤证的标准处方。在探讨“外感热病”时必不可少的一首方，为经方代表方之一。 运用葛根汤的前提，除了知道其药物组成，必须要弄懂的是葛根汤证是什么。 先看个案例。 N某，男，25岁 接诊时间：2021.1.25 接诊医生：冯恩敏 出现感冒症状4天。自述可能夜里受凉，1.22晨起怕风，周身不适，暂未行处理。1.23晨起未自愈，恶风寒，微头痛，伴见轻微腹痛，大便稀溏，自测体温37.1℃，左右邻舍索药，以阿莫西林、对乙酰氨基酚、刮痧等治疗上述症状未见改善，晚间再测体温37.1℃。入夜自出一身汗，稍觉舒适。然次日晨起腹痛加剧，轻恶寒，头痛，项僵，腰背僵痛，微似汗，口中和，无鼻塞流涕、无咳嗽咽痛等，测体温仍为37.2℃，自拟桂枝加葛根汤服后，1.25晨起其症亦然，遂求助拟方。 刻下：体温37.5℃，微恶风寒，头痛，项背痛，腰痛，腹痛，大便次数增多，质稀溏，抚之无汗或微似汗，口稍干不苦，眠尚可，纳食欠佳，舌淡红苔根黄，脉浮数有力，拟葛根加黄芩汤，并予桂枝汤将息法，药后热稀饭以助药力。具体用药如下： 白芍6g 桂枝6g 麻黄9g 葛根18g 黄芩9g 生姜6g 大枣3g 甘草6g 免煎颗粒剂2付，每次1付，水冲服。中午12点左右服第一付，服后2分钟喝了热稀饭，解大便1次，覆被加暖取汗，中午自然安睡，醒后微有汗出，身体渐舒。约17:00时再测体温为36.5℃，恶风恶寒、腹痛、项僵、腰痛等症已消失，仍见头微痛，嘱尽剂。 1.26晨起已如常人，高兴去上班了。 “自言自语 自说自话” 其实，本案第三天的时候用桂枝加葛根汤，并未觉得有何毛病。只是舌象脉象不得而知，是否汗出亦未得确切。只能推测其并未有桂枝体质，因不得其详，故暂且不论。 面对出现“项背强几几”条件反射地想到葛根剂，疗效差一步，这就要特别注意对桂枝加葛根汤和葛根汤两方或相关方剂之间的鉴别了。 回归《伤寒论》经典原文，把与本则医案相关条文抄录如下： 第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。” 第31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。” 第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。” 第33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。” 第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。” 简单说下我的理解。 第14条和31条共同点是太阳病出现项背强几几、恶风，最大的区别在于是否汗出，这是从条文直接得到的。看起来区别点不大，但有汗无汗反应的却是两种体质。不能混淆。 第14条中“反”字就已经有了提示。本来见到“太阳病，项背强几几”，应该是表实证才对，普遍来说不应该有“汗出恶风”的，实际患者却有“汗出恶风”，说明他并不是表实证，应是表虚证，因此用桂枝汤为底方加减，有项背的不适，因此加了葛根。 为什么说普遍性的是表实？可以想象回到仲景时代，老百姓是以干农活为主的，大家体质都比较壮实，平时不容易感冒，一感冒出现表实的机会更多，因此麻黄汤、葛根汤多用。而出现“反汗出恶风”，只有小部分身体偏弱的人，比如骨弱肌肤盛的尊荣人或深居闺阁或新产的妇人等。 这应当是两种不同体质下的人，不慎外感而出现项背僵痛的两种病证，所特设的两个代表方剂。 在“太阳与阳明合病”、“太阳与少阳合病”中，“合病”的意思是两经证同时出现，或刻下症见时两经证同时都有。 我最开始运用葛根汤，认为其运用前提是太阳病，其次才是阳明病，临床最佳用方特征应当两者都要见到。可无阳明病（31条）。这是经典原文给我们的信息。现在来看，这也只是无数观点中的其中一种观点，没有对错之分。即使没有太阳病也有许多适用机会。最终的目标还是落实在临床疗效。不管怎么认为，临床疗效为上，只要解释的通，下一次运用时还能依照同样的思路，依然有效，那就是好观点。 我理解的葛根汤治疗的太阳阳明合病，是寒邪外袭不仅有卫表症状，还出现了胃肠症状，此即所谓胃肠型感冒。有些医家说的“葛根汤治阳明经表证”，大概也是一样的。既非阳明腑实证，又非太阴里寒证，但不排除其素体有太阴病。前提是有寒邪外袭出现卫表症状，如恶寒发热，头项僵痛，无汗或少汗，身体疼痛等，有或无内中胃肠；合阳明病者，为寒中于里，有胃肠道症状，如大便稀溏、腹痛、恶心、呕吐，或见腹胀肠鸣、纳差反胃等。 运用葛根汤有“逆流挽舟”之意，即把入里之寒邪外透出表。其运用基本原则是外感寒邪而无明显热象。若稍有化热或伤津，也可以用，后世医家解释说是葛根能“退热生津”，可参。如果大便稀溏，稍有化热，我一般加黄芩，即黄芩汤方意。条文中“太阳与少阳合病”，会“自下利”，这里应当有少阳见证，即口苦、咽干、目眩、往来寒热等，典型方证应该用黄芩汤，但此处不明显或不以此为主，我仅是因其并不是单纯太阳阳明合病，稍有化热，又不甚热，也不是第34条葛根芩连汤的热利，稍有三阳合病的意思，此时可以考虑葛根汤基础上加黄芩。 其中多条条文提到，“若呕者”“但呕者”，要加半夏生姜，即小半夏汤方意。这是仲景给大家提供的经方加减法。结合其他条文还有，渴者，加天花粉；咳者，加干姜五味子等。均为可行。但须遵循仲景法度，在辨准方证的前提下，首先给自己处方原则是不胡乱加减用药。若要加，也仅一二味，且有理有据。 胃肠型感冒以“下利”为主症的，效果更为迅速（这或许是仲景在书中提示“必自下利”的用意，告诫我们感冒或感冒后出现以下利为主症时，可以多考虑一下葛根汤）。此时表证可能持续存在，也可能已经缓和。 或无明显表证，见水泄频多，不能自止，辨证为寒湿泻者。此类泄泻，多为起病急，病程短，有寒或夹有湿而无热者，大人小儿均不为所忌。久病者不在此例，此时当以太阴病为主要参考方证，考虑七味白术散、参苓白术散、乌梅丸等，不在本文讨论的范围。 对于上述两种情况，试从我以往病案中各举1例加以佐证。 01 感冒后以“下利”为主症 T某 女 20岁 2021.3.21电话诊 在通电话前，我的朋友已经对其病历详细做了记录。见下图：  舌苔如下：    次日早上八点回复如下：恶寒、泄泻、腹痛等症状都没有了，仅稍感头晕。  主症已解，余邪未尽，可休息待其自行康复，或服小柴胡颗粒清除余邪。此处值得思考的是，处方时假如加上柴芩夏（即合小柴胡汤），药后是否还会有头晕。 原方加上半夏也非常OK，只是“呕”并不是主要或突出症状，原文“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，这里并非“但呕”，因此没加。加神曲，是因其纳差，神曲有开胃，还有解表的作用；加芦根，是看到其舌淡红苔白而欠润，虽是寒邪外袭，但有湿滞但阴又伤了，芦根既能生津止渴又能利尿。 其实，不加减用方，药后效果很大可能也会不错。运用仲景方时，加减药物当慎之又慎；因为方证一对，药到就能看到疗效，有时候，本以为的加减能增效，反而降低了疗效。虽然本案在加减后取得了疗效，但仍然要追求原方，尽可不加减为好。 02 无表证，出现水泻辨证为寒湿泄者 L家小孩 1.5岁 2021.5.13 17:30网诊 小儿泄泻2天。昨日5次，今日截至下午五点半已8次，水样便。昨日腹痛伴见呕吐，为黄色水样便；今日为绿色水样便。当地医院诊断为肠胃炎，暂未予治疗，欲求中药调治。精神尚佳，稍出汗，无发热、咳嗽、畏寒等症，舌淡苔薄白，少津。  其舌苔如下：舌淡苔薄白，少津。  予以葛根汤，依然采用少量频服的小儿服法，当晚分两个时间段服尽1付药。  药后回访：  当日18:30左右给药后至次日晨起，未再见腹泻。5.14再服上方1付，上下午各解大便1次，便质可。再日给牛奶后便质稍稀溏，但未见之前水样便，加之其饭食偏少，建议保和丸、香砂六君丸交替服用。其后大便已基本正常，日1-2行，余无特殊。 本案小儿只能获取到“泄泻”一症，起病较急，病程较短，应有受寒病史，即太阳病。这是推测，其太阳病或轻或重，可以不管，既然以下利为主，那就用葛根汤治疗下利也是一样的。 葛根汤除了治疗感冒、下利，如今用的多的还有颈椎病、肩臂疼痛，因为伤寒中提到葛根汤最具特色的症状就是“项背强几几”，因葛根药食同源，药性平和，久服不伤人，许多医家往往用大剂量来缓解颈椎病等出现的项背僵痛，少则三五十克，一般也有七八十克，制作药丸也上到一两百克，安全有效，可以借鉴。 |
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