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8个关键步骤掌握过敏性休克抢救措施

2022-01-04  院前急救...

概  述

过敏即变态反应:是指人体免疫系统对外来物质发生过度反应,过敏被定义为机体对环境中原本无害的物质的不适当的免疫反应,也被称为变态反应。
 过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后, 通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器受累症候群。主要是由药物引起的居多,过敏性休克常发生得十分急骤,病人就会出现严重的休克反应,全身皮疹,呼吸困难,血压下降,甚至心跳停止而死亡。

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常 见 病 因

1、特种蛋白: 胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物中的异体蛋白如蛋清、牛奶、海产品等。

2、药物:生素类、局部麻醉、化学试剂等。而在临床上最容易诱发过敏性休克的因素主要是放射性碘造影剂、β-内酰胺类抗生素以及蜂蛰等。心内科最常见的是碘造影剂过敏情况的发生,比如:碘普罗胺、碘克沙醇、碘帕醇等。
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过敏性休克的发病机制

过敏性休克,包含两个方面,过敏和休克,简单说,就是已经致敏的机体接触相应的过敏物质后,此时,体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组织胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质,导致出现了全身血管扩张和通透性增加,血浆外渗,从而导致有效循环血量下降,前半部分是过敏,后面就是休克。
 
由此,我们可以想象一下患者的病理表现,由于血管扩张、通透性增加、血浆外渗、可以出现急性的肺部淤血、喉头水肿(这是最重要的死亡原因),同时,可以伴有内脏充血、肺间质水肿和出血。

各种类型的变态反应对比

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临 床 表 现

过敏性休克时一种极为严重的过敏反应,绝大多数为药物引起,如不进行及时的抢救,重者可以在10分钟内死亡。

1. 休克表现:血压在短时内下降,病人出现意识障碍,轻则朦胧,重则昏迷。

2. 过敏相关症状
①皮肤黏膜表现——最早且最常出现,主要表现为皮肤潮红、瘙痒, 继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿等;
②呼吸道症状——最主要的死因,表现为喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、咽部充血、肺水肿患者肺部湿啰音、憋气、发绀、可因窒息而死亡;
③循环衰竭时先有心悸、出汗、面色苍白、脉速,四肢湿冷、血压测不出,最终心跳停止;
④其他,如球结膜充血、瞳孔散大或者缩小、对光发射迟钝、意识不清、腹痛呕吐、大小便失禁等,严重者可以出现昏迷。

抢 救 措 施

1、立即脱离过敏原

立即停止接触并移开可疑的过敏原或致病药物。如患者在静脉用药时出现过敏反应,换掉输液器和管道,不要拔针,继续置换上0.9%氯化钠注射液快速滴入。

2、高流量吸氧

使患者处于平卧位,采用高流量吸氧。

3、体位 

接诊到“神志不清、面色紫绀、大汗淋漓,病势危急”的患者,首要的,也是最简单的做法,非医护人员也能做到体位摆放——平卧位,头偏向一侧,避免误吸。

评估到患者休克时,予中凹位,也就是传说中的“休克体位”——简便易行:头胸部和下肢抬高20°,抬高头胸部,有利于保持气道通畅,改善通气功能,从而改善缺氧症状;抬高下肢,有利于静脉血回流,增加心排出量而使休克症状得到改善。

4、首选选肾上腺素

过敏性休克的抢救是分秒必争。2014年欧洲变态性反应与临床免疫学会(EAACI)发布《严重过敏反应诊疗指南》,推荐肌注肾上腺素为一线救治措施,一旦发生严重过敏反应,应第一时间给予肾上腺素;我国《围术期过敏反应诊治的专家共识》也作出推荐:对于急性严重过敏反应,应及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素是过敏性休克的首选抢救药物

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4.1 肌肉注射

肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。

药品:1:1000肾上腺素注射液(规格:1 mL:1 mg);剂量:按0.01 mg/kg计算,成人最大剂量为0.5 mL(0.5 mg)。

儿童给药方案各异,按年龄的肌注剂量如下:6个月以下,50 μg(0.05 mL);6个月~6岁,120 μg(0.12 mL);6~12岁,250 μg(0.25 mL)(摘自《马丁代尔药物大典》,仅供参考)

肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟,直到患者的状况稳定。

特别提醒:肾上腺素皮下注射吸收较慢,6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。

4.2 静脉注射

极危重患者,如收缩压0~40 mmHg,或有严重喉头水肿征象的患者,应该静脉给予肾上腺素。

药品:1:10000肾上腺素注射液;配制:取规格为1 mL:1mg的肾上腺素注射液1ml,用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。

剂量:取1:10000肾上腺素静脉注射3~5mL,缓慢静推至少5分钟。或:1mL肾上腺素注射液(1mL:1 mg)+5%葡糖糖溶液250 mL中静脉滴注,滴速为1~4 μg/min。

特别提醒1:静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧,以防发生高血压危象及心室颤动。

特别提醒2:即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1 mg,即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10 mL 静脉注射,再继续推注生理盐水20 mL,然后抬高上肢30 s。每3~5 min给1次1 mg。

5、液体支持

循环系统不稳定的患者,既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量,肾上腺素是无效的。

可以用晶体或胶体溶液,通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20 ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。

6、糖皮质激素和抗组胺药

6.1 糖皮质激素

早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险,如氢化可的松(200~400 mg)或甲泼尼龙(120~240 mg)静脉滴注。

但是,不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快,尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

6.2 抗组胺药

可静脉或肌注给予抗组胺药,如苯海拉明和氯苯那敏,以缓解皮肤的相关症状。

特别提醒1国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是,异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡,故2岁以下儿童应禁用。

特别提醒2国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救;只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。

严重过敏反应时糖皮质激素不能挽救生命,不应作为初始或唯一治疗。

激素在严重过敏反应救治中属于二线用药(中国指南),而欧洲指南则定义为三线用药,其地位远不及肾上腺素。

全身性使用激素或可降低发生双相反应或迟发相反应的风险。(注:双相反应是指过敏反应初次症状缓解后,数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作), 吸入激素可用于治疗气道粘膜水肿引起的气道阻塞。

激素与抗组胺类药物不能预防炎症介质的释放,对严重过敏反应的初始症状体征无作用或作用非常轻微,无法缓解危及生命的上气道或下呼吸道阻塞、低血压或休克,最终无法挽救生命。

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7、高血糖素

严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者,尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者,静脉注射高血糖素可能有效。
8、监护
严重过敏反应治疗好转后需要观察,但尚无证据提示需要观察多长时间。
伴有呼吸系统损伤的患者,应该至少监测6~8个小时;伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。

过敏性休克抢救流程示意图

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