【原】【专题笔谈：房颤的机制与诊断难点】P波指数对房颤相关缺血性卒中的预测价值

实用心电学杂志 2022-01-04

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循心电踪迹，探心脏奥秘！

作者：韩宇臣，郭军

作者单位：暨南大学附属第一医院

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81673635）;广州市科技计划重点研发项目（202103000010）

摘要

P波指数作为一种实用的心电学指标，反映心房电活动的状态。它主要包括P波时限、P波离散度、P波面积、P波电轴、V1导联P波终末电势等指标。本文主要综述P波指数对缺血性卒中的预测价值，为临床诊断和进一步研究提供参考。

关键词

卒中；P波指数；P波时限；P波离散度；P波面积；P波电轴；V1导联P波终末电势

引用格式：韩宇臣, 郭军. P波指数对房颤相关缺血性卒中的预测价值[J]. 实用心电学杂志, 2021, 30(6)：388-391.

房颤是临床中最常见的心律失常之一，在成年人中患病率2%~4%，且随着年龄的增长不断升高。房颤患者卒中的发生率比窦性心律（窦律）人群高4倍。心源性卒中和隐源性卒中占缺血性卒中的35%~70%，而房颤与79%以上的心源性卒中相关，隐源性卒中患者中房颤的检出率随监测时间的延长而升高。因此，缺血性卒中与房颤有极高的相关性，对房颤患者卒中风险的评估至关重要。

心电图P波特征指标(图1)作为最易获取的无创检查指标之一，在阵发性房颤的预测方面有重要的作用，同时在房颤相关卒中风险评估方面也有举足轻重的地位。P波指数为反映心房活动的重要指标，包括P波时限、P波离散度、P波面积、P波电轴、V₁导联P波终末电势（P-wave terminal force in lead V₁，PtfV₁）。多项研究表明，P波时限延长、P波离散度增大、P波面积增大、P波电轴异常、PtfV₁>40 mm·ms均与房颤相关卒中的发生密切相关。

P波时限与缺血性卒中

P波时限是反映心房电活动的主要指标，临床上P波时限<110 ms表明心房电活动正常。研究表明，在校正其他混杂因素后，P波时限>110 ms为缺血性卒中的独立预测因子（HR=1.57，95%CI 1.16~2.13），且进一步的亚组分析显示，P波间期>110 ms与心源性卒中有更强的相关性（OR=5.40，95%CI 1.61~18.13）。荟萃分析显示，P波时限（>110~120 ms）作为分类变量时，可显著增加缺血性卒中的风险(OR=1.86，95%CI 1.37~2.52)。Ariyarajah等对199例12导联心电图为窦律的卒中患者的心电数据进行分析，结果表明心源性卒中组P波时限>110 ms的发生率显著高于非心源性卒中组；P波时限>110 ms 是房颤以外的独立危险因素（OR=2.32，95%CI 1.27~4.24）。此外，P波时限>120 ms提示心房阻滞。O’neal等在社区动脉硬化风险研究中，对14 716例参与者的相关数据进行分析，发现房间阻滞患者发生缺血性卒中的风险是非房间阻滞患者的2倍以上（HR=2.56）；在校正其他混杂因素后，房间阻滞仍显著增加缺血性卒中风险（HR=1.63，95%CI 1.13~2.34）。以上研究结果均表明，P波时限延长及其所致的房间阻滞与缺血性卒中的发生有显著的相关性。而P波时限的优势在于测量简便、误差较小(人工卡尺结合放大技术测量时)、可重复性较强，为临床中最易获得的心电指标之一。利用P波时限可快速评估患者发生缺血性卒中的风险。

P波离散度与缺血性卒中

P波离散度是指同步12导联心电图上一个心动周期内不同导联P波最长与最短时长的差值，是心源性栓塞的重要标志。P波在不同导联中持续时间的不同，反映了心房局部去极化的时程各异。由于心肌细胞之间的不均匀和各向异性分布，导致不连续、不均匀的心房传导，致使P波离散度增大。研究表明，房颤患者的P波离散度显著高于非房颤患者（t=12.128，P<0.05）。P波离散度增大可能是房颤形成的基础。

另一项研究发现，P波离散度>40 ms与高敏C反应蛋白浓度呈显著正相关（r=0.35，P<0.000 1），而较高的P波离散度与缺血性卒中相关。P波离散度作为缺血性卒中的预测因子，可能是目前发现的唯一与炎症因子显著相关的指标。但实际临床工作中，患者常有心力衰竭、感染等多种疾病，高敏C反应蛋白浓度易受到影响，因此，将上述发现应用于临床前仍需进一步的研究。

P波面积与缺血性卒中

P波面积是指心电图上P波下的面积，为P波振幅（mm）与持续时间（ms）的乘积。较大的P波面积是左心房扩大及结构异常的标志。有研究表明，在校正已知危险因素后，平均P波面积可作为房颤的独立危险因素（HR=2.83，95%CI 1.57~5.09）；较大的最大P波面积可使卒中风险升高约10%（OR=1.10，95%CI 1.04~1.17）。

P波电轴与缺血性卒中

P波电轴可通过测量同步12导联心电图上肢体导联P波正向或负向的振幅，并通过额面6轴系统计算心房电活动大小（长度）和方向（角度）得出，其参考值范围为0°～+75°。研究表明，P波电轴<30°对左心房扩大有较高的诊断价值，特异性达90%。Maheshwari等对15 102例房颤患者的研究发现，P波电轴异常显著增加缺血性卒中风险（HR=1.50，95%CI 1.22~1.85）；进一步的亚组分析发现，P波电轴异常与心源性卒中相关性更高（HR=2.04，95%CI 1.42~2.5）。近期，Maheshwari等对2 229例和700例被不同中心诊断为房颤且未行抗凝治疗的患者进行研究，采用Cox回归分析校正混杂因素后，发现P波电轴异常为缺血性卒中的独立危险因素（HR=1.84，95%CI 1.33~2.55）；将P波电轴与CHA2DS2-VASc评分相结合，得出P2-CHA2DS2-VASc（将“P波电轴异常”评为2分）评分系统，并认为该新型评分系统可显著改善房颤患者卒中的风险分层，对制定治疗策略的指导性更强。

P波电轴与卒中的相关研究结论多基于国外数据分析所得，不能排除国内外种族差异的影响。关于该指标是否适用于我国人群，仍需进一步验证。

P波终末电势与房颤卒中

P波终末电势（图2）通常是指V₁导联P波终末部分振幅（mm）与持续时间（ms）的乘积，简记为PtfV₁。将PtfV₁>40 mm·ms定义为PtfV₁异常。该指标反映左心房增大与否，也反映左心房是否存在传导延迟和纤维化。

在心源性卒中患者中，房颤相关缺血性卒中占79%以上， Pirinen等分析了690例缺血性卒中患者的心电图，发现在所有类型的卒中之中，PtfV₁与心源性卒中相关性最高（OR=44.32，95%CI 10.51~186.83），而Pirinen等的另一项研究也同样表明PtfV₁与心源性卒中显著相关（OR=31.92，95%CI 3.27~311.16）。一项结合心脏磁共振检查的研究发现，PtfV₁诊断左心房重构较心脏磁共振检查更敏感，并认为该指标是房颤患者合并缺血性卒中的独立危险因素（OR=1.23，95%CI 1.08~1.40）。该研究将PtfV₁的ROC曲线与CHA2DS2-VASc评分系统的ROC曲线进行比较，发现PtfV1的曲线下面积大于CHA2DS2-VASc评分系统（AUC：0.715 vs. 0.658），提示PtfV₁预测心源性卒中的准确性更高。同时，该研究进一步将PtfV₁与CHA2DS2-VASc评分相结合，形成基于PtfV₁的CHA2DS2-VASc评分（CHA2DS2-VASc+ PtfV₁），并比较上述二者的ROC曲线。结果发现，与CHA2DS2-VASc相比，CHA2DS2-VASc+ PtfV₁的曲线下面积更大，且为上述三者中最大（AUC: 0.658 vs. 0.772），进一步说明了PtfV₁对心源性卒中的预测价值。最近一项研究发现，PtfV₁异常与缺血性卒中呈非线性相关关系，采用局部加权回归确定最佳截断点，且与正常人相比，PtfV1每升至一个最佳截断点（900、2 000、3 000、4 000、5 000、6 000 mm·ms），发生缺血性卒中的风险就升高18%。以上研究结果均表明PtfV₁与房颤患者发生缺血性卒中显著相关。而一项分析房颤、PtfV₁与缺血性卒中关系的研究表明，PtfV₁与缺血性卒中的相关性高于PtfV₁与房颤的相关性（HR: 1.21 vs. 1.11），在PtfV₁和缺血性卒中之间，由房颤介导的比例为11%；进一步去除诊断为房颤的患者后，PtfV₁与缺血性卒中之间的相关性并未改变（HR=1.25，95%CI 1.02~1.52）。

综上所述，PtfV₁的优势主要体现在对非房颤患者和房颤患者发生缺血性卒中的风险都有一定的预测价值，因此可以通过加强PtfV₁监测，实现对房颤和非房颤患者卒中风险的评估。

小结

P波指数作为一种可行性强且无创的检查指标，可为临床诊断和治疗提供许多重要线索。特别是P波指数在卒中风险评估方面有着举足轻重的地位，P波指数异常可作为缺血性卒中（特别是房颤相关卒中）的独立危险因素。在今后的研究中，可以考虑将P波指数与不同的生化指标、影像学指标相联合，同样也可将上述三者与CHA2DS2-VASc评分系统结合起来，从而更加精准地预测房颤患者的卒中风险，进一步提高P波指数的临床价值。当然，该指标也有一定的局限性，如房颤发作时，心电图可能无法采集到P波；P波形态改变也会对相关指标的测量带来较大的影响。

目前，P波指数的相关研究多为回顾性研究，前瞻性、多中心的研究较少，临床证据等级较低。P波指数的预测价值尚需更多的前瞻性、多中心研究进一步证实。此外，关于窦律但存在P波异常的患者是否需要采取预防性治疗，仍有待进一步研究。

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