(一)基础治疗
推荐意见2:急性或慢性肛裂患者应以基础治疗为主。(推荐强度:推荐)
增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整是肛裂的基础治疗措施。无论是对于急性还是慢性肛裂,优先考虑保守治疗。正如美国结直肠外科医生协会的临床实践指南所述,保守治疗是安全的,几乎没有不良反应,应该作为首选推荐。健康宣教(戒烟、适当的体育锻炼、适当的休息)也很重要。摄入足够量的液体及多吃富含膳食纤维的食物可以避免便秘的发生,膳食纤维是植物或类似碳水化合物的可食用部分,建议摄入量25~30 g/d。此外,对于急性期肛裂的患者,建议保持纤维摄入量来预防复发。
推荐意见3:容积性或渗透性泻剂可用于治疗肛裂。(推荐强度:推荐)
容积性泻剂和渗透性泻剂用于改善粪便性状,通过软化粪便减少对裂口的刺激和损伤,减轻症状。使用粪便软化药物(主要是容积性泻剂和渗透性泻剂两类)。容积性泻剂通过滞留粪便中的水分,增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用,临床上主要有纤维素的补充剂,最常见的是小麦纤维素颗粒、甲基纤维素和口服可溶性和不可溶性纤维补充剂。渗透性泻剂主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类。通过粪便的软化,来减轻排粪对裂口的刺激和损伤,有助于减轻症状,促进创面愈合。
推荐意见4:温水坐浴可用于治疗肛裂,防止复发。(推荐强度:推荐)
坐浴可减轻肛门括约肌痉挛来缓解疼痛,并改善肛门部血液循环。
温水坐浴不仅可以治愈肛裂,还能防止复发。主要作用是通过减轻肛门括约肌痉挛来缓解疼痛,改善肛门部血液循环,缓解充血和水肿。目前,所有关于肛裂治疗的共识文件都提到坐浴疗法,其不仅可以改善患者的局部卫生状况,还可以缓解部分患者的症状,建议温水坐浴(36℃~40℃) 10~15 min,1天2次或每次排粪后。温水坐浴通过热刺激能提高伤口周围皮肤温度,使肛门括约肌放松,刺激皮肤的神经末梢感受器,阻断疼痛的病理反射,达到减轻疼痛的效果。
(二)中医治疗
推荐意见5:中药可用于治疗肛裂。(推荐强度:强烈推荐)
中医药治疗有助于改善肛裂的局部症状,促进裂口的愈合,防止局部的感染。
中医药治疗肛裂,主要是针对肛裂不同临床症状的对症处理。对于便秘引起的肛裂,可用滋阴降火、行气润肠的中药。对于裂口的出血,可以用含三七为主要成分的中药止血。对于肛裂引起的疼痛或局部感染,可以用中药熏洗坐浴,起到清热解毒、活血化瘀、利湿消肿等作用,也有促进创面愈合的功效。此外,含有中药成分的栓剂、油膏、散剂局部外用对促进裂口的愈合、预防感染或控制感染均有效。
(三)药物治疗
推荐意见6:一氧化氮供体硝酸甘油外用可缓解肛裂导致的疼痛,促进愈合。然而,存在头痛风险的患者需谨慎使用。(推荐强度:推荐)
一氧化氮供体硝酸甘油(glyceryl trinitrate,GTN),缓解括约肌痉挛引起的疼痛并促进愈合。硝酸甘油软膏的局部外用能有效地缓解括约肌痉挛,减轻疼痛。0.05%~0.4%浓度的硝酸甘油软膏与安慰剂相比,在缓解括约肌痉挛引起的疼痛和治疗慢性肛裂方面疗效明显。一般每天用药两次,连续使用6~8周。硝酸甘油最常见的不良反应是头痛,20%~30%的患者会出现头痛,1/5的患者可能需要停止治疗。头痛是剂量依赖性的,可以通过口服止痛药或在4~5 d内逐渐增加硝酸甘油剂量来预防。局部使用硝酸甘油可以减少手术率或推迟手术的时间。此外,硝酸甘油浓度对肛裂愈合也有一定影响。有研究报道,0.4%浓度的硝酸甘油比0.2%浓度的硝酸甘油有着更高的愈合率(54.1%比40.4%)。局部使用硝酸甘油的长期复发率为51%~67%。
推荐意见7:钙离子通道阻滞剂外用可缓解肛裂导致的疼痛,促进愈合,且不良反应少,可作为肛裂的一线治疗药物。(推荐强度:建议)
钙离子通道阻滞剂(calcium channel blocker,CA)的疗效与硝酸甘油接近,但不良反应更少。地尔硫卓和硝苯地平是两种最常用的CA药物。局部应用2%软膏,每天2次,连续使用6~8周后的结果显示,65.0%~94.5%的肛裂患者伤口可以愈合。有10%的患者会出现头痛和肛门瘙痒等不良反应。局部应用比口服药物更有效,耐受性更好,疗效与硝酸盐类药物相当,但不良反应更少,可作为一线推荐的药物治疗。
推荐意见8:局部注射肉毒杆菌毒素用于肛裂的治疗尚处研究阶段,缺少统一的诊疗规范,需谨慎使用。(推荐强度:建议)
肉毒杆菌毒素(botulinum toxin,BT)局部注射可以松弛痉挛的内括约肌,改善血供,促进裂口愈合。BT是一种神经毒素,可抑制突触前摄取乙酰胆碱,注射后可使内括约肌持续松弛,治疗因括约肌痉挛引起的疼痛并改善血供,促进裂口愈合。对于注射的剂量、部位和数量目前尚无共识,通常将30~50单位的BT注射在裂口两边的内括约肌中。在一项研究中发现,BT被证明比安慰剂更有效,治愈率为73%。几项关于BT治疗的长期随访研究显示,其3年复发率为40%~50%。高剂量组的愈合率似乎更好。很少有不良反应报道,最常见的是气体失禁占10%~18%,粪便失禁占5%。
(四)手术治疗
经保守治疗无效的患者,综合评估后可考虑手术治疗。常见的手术方式包括侧方括约肌切开术、肛裂切除术以及推移皮瓣肛门成形术等;麻醉方式可根据实际情况选择局部麻醉、静脉麻醉或腰椎麻醉;体位选择可根据术者的习惯,包括侧卧位、截石位或俯卧折刀位,术中可以借助肛门拉钩进行暴露,方便操作。
推荐意见9:肛裂切除术适用于慢性肛裂及伴发不同程度并发症的肛裂患者。(推荐强度:强烈推荐)
肛裂切除术通过切除裂口溃疡及其侧缘(切除组织应送病理学检查)来处理肛裂。对于后正中的裂口,可通过肛门成形术修补,比如将直肠黏膜瓣推移覆盖伤口。当出现伤口感染或形成肛瘘时,直接切开肛裂处的内括约肌是有效的,但部分患者会因后正中的切开形成锁眼畸形,进而出现污粪的情况。
一项多中心研究对264例患者进行了为期1年的前瞻性评估,结果显示,行肛裂切除术的患者平均痊愈时间在7.5周内,患者满意度高(91%),并发症少(4%),主要为尿潴留、尿路感染、粪便嵌塞;失禁高危因素包括:既往有腹泻、胆囊切除、多胎妊娠和会阴撕裂史。
另一项长期随访研究显示,肛裂切除术后平均8.2(5.5~12.2)年后,复发率只有11.6%,对粪便失禁的影响也很小。在一项与侧方内括约肌切开术比较的前瞻性研究(平均随访22个月)中,肛裂切除术的复发率为3.1%,气体失禁发生率为6.3%。