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参考文献：中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会. 肛裂临床诊治中国专家共识(2021版)[J]. 中华胃肠外科杂志,2021,12:1041-1047.   背景&基础 肛裂：常见的肛门直肠疾病 好发于年轻人（青少年），15%的产妇会出现 临床表现：①☆排粪时和排粪后的肛门疼痛☆；②常伴有局部瘙痒；③常伴有便血 分类：①急性：症状持续不超过6-8周，主要表现为肛管皮肤单纯撕裂；②慢性：可见裂口远端的哨兵痔、裂口近端的肛乳头肥大、内括约肌纤维的裸露或皮下瘘的形成等（肛裂三联征） 病理改变：肛管齿状线以下至肛缘的线性溃疡 病理因素：肛门内括约肌的高张力或痉挛以及局部缺血 最常见的病因：粪便干结 位置：90%位于肛管后正中线（原因：与肛管后侧区域血液供应较差和括约肌痉挛减少动脉通过内括约肌时的血流量有关） 治疗：关键是内括约肌切开，包括化学性切开和手术切开，通过降低肛管的压力，增加肛管皮肤的血供，促进肛裂愈合 诊断评估 推荐意见1： 患者应常规接受专业的诊断评估，尤其是侧方的肛裂应排除其他肛周疾病。（推荐强度：强烈推荐） 诊断：病史询问、局部视诊、指检及肛门镜检查；应警惕是否合并克罗恩病、传染性疾病等 病史分类：急性肛裂、慢性肛裂 肛门括约肌压力分类：痉挛型、正常型、松弛型 如疼痛明显，可使用表面麻醉剂或麻醉下进行检查 肠镜：排除肿瘤、炎性肠病 腔内超声：评估括约肌形态，用于肛裂术后复发再手术前的评估及松弛型肛裂的术前评估 年龄超过65岁，且出现非典型症状或异常的检查结果，须排除其他病理因素，如侧方的肛裂需鉴别克罗恩病、结核、梅毒、艾滋病、皮肤病、肛管癌等，并行进一步检查如结肠镜、局部活检等 基础治疗 推荐意见2： 急性或慢性肛裂患者应以基础治疗为主。（推荐强度：推荐） 急性或慢性肛裂，优先考虑保守治疗 ASCRS肛裂指南首选推荐保守治疗 基础治疗措施：增加膳食纤维（植物或类似碳水化合物的可食用部分，建议摄入量25~30g/L）和水的摄入、增加运动等生活方式调整 健康宣教也很重要：戒烟、适当的体育锻炼、适当的休息 急性期肛裂患者：保持纤维摄入量预防复发 推荐意见3： 容积性或渗透性泻剂可用于治疗肛裂。（推荐强度：推荐） 减轻症状：容积性或渗透性泻剂通过软化粪便减少对裂口的刺激和损伤 容积性泻剂：主要有纤维素的补充剂，最常见的是小麦纤维素颗粒、甲基纤维素、口服可溶性和不可溶性纤维补充剂 渗透性泻剂：聚乙二醇、不被吸收的糖类 推荐意见4：温水坐浴可用于治疗肛裂，防止复发。（推荐强度：推荐） 坐浴可减轻肛门括约肌痉挛来缓解疼痛，并改善肛门部血液循环，缓解充血和水肿 坐浴不仅可以治愈肛裂，还能防止复发 方法：温水坐浴（36℃~40℃）10~15分钟，1天2次或每次粪后 中医治疗 推荐意见5： 中药可用于治疗肛裂。（推荐强度：强烈推荐） 中医药治疗有助于改善肛裂的局部症状，促进裂口的愈合，防止局部的感染 便秘引起的肛裂：可用滋阴降火、行气润肠的中药 裂口出血：可用含三七为主要成分的中药止血 肛裂引起的疼痛或局部感染：可用中药熏洗坐浴 含有中药成分的栓剂、油膏、散剂局部外用对促进裂口的愈合、预防感染或控制感染均有效 药物治疗 推荐意见6： 一氧化氮供体硝酸甘油外用可缓解肛裂导致的疼痛，促进愈合。然而，存在头痛风险的患者需谨慎使用。（推荐强度：推荐） 一氧化氮供体硝酸甘油（glyceryl trinitrate,GTN）,缓解括约肌痉挛引起的疼痛并促进愈合 用法：0.05%~0.4%浓度的硝酸甘油，每天用药两次，连续使用6~8周 不良反应及预防：头痛（20%~30%），1/5的患者可能需要停止治疗。头痛是剂量依赖性的，可通过口服止痛药或在4~5天内逐渐增加用量来预防 药物浓度影响：有报道0.4%的硝酸甘油比0.2%愈合率更高 治疗复发率：局部使用硝酸甘油的长期复发率为51%~67% 推荐意见7： 钙离子通道阻滞剂外用可缓解肛裂导致的疼痛，促进愈合，且不良反应少，可作为肛裂的一线治疗药物。（推荐强度：推荐） 疗效与硝酸甘油接近，但不良反应更少 ASCRS肛裂指南首选推荐保守治疗 用法：2%软膏局部应用，每天2次，连续使用6~8周 不良反应：10%会出现头痛和肛门瘙痒 推荐意见8： 局部注射肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BT）用于肛裂的治疗尚处研究阶段，缺少统一的诊疗规范，需谨慎使用。（推荐强度：建议） 急性或慢性肛裂，优先考虑保守治疗 注射的剂量、部位和数量目前尚无共识，通常将30~50单位的BT注射在裂口两边的内括约肌中 手术治疗 经保守治疗无效的患者，综合评估后可考虑手术治疗。常见的手术方式包括侧方括约肌切开术、肛裂切除术以及推移皮瓣肛门成形术等；麻醉方式可根据实际情况选择局部麻醉、静脉麻醉或腰椎麻醉；体位选择可根据术者的习惯，包括侧卧位、截石位或俯卧折刀位，术中可以借助肛门拉钩进行暴露，方便操作。 推荐意见9： 肛裂切除术适用于慢性肛裂及伴发不同程度并发症的肛裂患者。（推荐强度：强烈推荐） 肛裂切除术：切除裂口溃疡及其侧缘，切除组织应送病理学检查 后正中的裂口，可通过肛门成形术修补（如直肠黏膜瓣推移覆盖伤口） 伤口感染或形成肛瘘时，直接切开肛裂处的内括约肌是有效的，但部分患者会因后正中的切开形成锁眼畸形，进而出现污粪的情况 推荐意见10：侧方内括约肌切开术是目前手术治疗肛裂的首选方式，适用于括约肌高张力的肛裂，但对于存在括约肌损伤风险的患者不建议采用。（推荐强度：强烈推荐） 侧方内括约肌切开术包括：直视下（开放式）或手指指腹引导下（闭合式）切开齿状线以下的内括约肌，目的是降低肛门括约肌的高张力 在行内括约肌切开术前，应评估患者的肛门功能（指诊或肛门直肠测压） 女性内括约肌的断裂往往比预期的更广泛，如果再行括约肌切开术可能会加重肛门功能的损伤 对于行括约肌切开术后复发的患者，再次手术前建议行肛管腔内超声评估肛管形态 在行内括约肌切开术前，应评估患者的肛门功能（指诊或肛门直肠测压） 改良的括约肌切开术（切开的高度根据裂口的长度，而不是以齿状线为标记）和侧方内括约肌切开术的疗效接近,肛门失禁率低于10% 避免在后正中做内括约肌切开术（会产生锁眼畸形），以减少肛门失禁的发生率 推荐意见11： 推移皮瓣肛门成形术适用于肛门括约肌张力低或存在高失禁风险的患者。（推荐强度：推荐） 推移皮瓣肛门成形术：切除肛裂纤维化的区域，游离皮肤和皮下组织，覆盖切除肛裂后的缺损，并超过其外缘，再与肛管直肠黏膜缝合 常见的推移瓣：V-Y、U形、菱形、House皮瓣 并发症：推移瓣坏死、缝合口开裂、切口感染 适应症：存在肛门失禁风险（年龄、多次分娩、产科创伤、肛肠手术后）、保守治疗以及行括约肌切开术后症状仍持续存在 效果对比（与侧方内括约肌切开相比）：治愈率无显著差异、肛门失禁风险较低、并发症发生率低 术后管理 推荐意见12： 术后有效的创面管理，有助于创面的修复、避免并发症的发生。（推荐强度：推荐） 对于术中术后存在创面出血风险的患者，围手术期使用止血药能有效预防创面的出血 有研究提示，矛头蝮蛇血凝酶在围手术期预防出血的安全性较好 对于开放性伤口，术后使用促进创面生长的药物，可以避免感染、假性愈合等情况发生 中医药干预（如中药熏洗坐浴、油膏或散剂外敷等）同样可以促进创面愈合，主要作用为清热利湿、活血化瘀、生肌长肉等，闭合式伤口避免坐浴 特殊人群治疗 推荐意见13：儿童、孕妇、克罗恩病相关肛裂患者，需注意其特殊人群的治疗特点，以保守治疗为主 。（推荐强度：强烈推荐） 克罗恩病的肛裂保守治疗仍是首选，包括药物和坐浴； 这类患者往往没有自觉症状，35%的患者伴有肛裂的表现； 当肛裂位置异常，特别是基底较宽或有脓性分泌物时，需考虑是否有炎性肠病； 腹痛或腹泻史对诊断有参考价值； 术前应行肠镜、小肠镜及肛周磁共振等检查，肛门部活检很有价值； 手术需慎重，尤其是行传统的侧方括约肌切开术，加上CD的患者往往都有腹泻症状，这样会加重肛门失禁的表现，影响生活质量 儿童肛裂建议保守治疗，不建议手术。 肛裂在任何年龄都可能发生，儿童中很常见； 最常见的原因：硬粪的排出或腹泻引起的肛管损伤； 早期治疗，避免发展为慢性肛裂； 软化粪便或调整粪便习惯：可使用口服膳食纤维素补充剂（如小麦纤维素颗粒）； 局部用钙离子通道阻滞剂或硝酸甘油软膏； 肉毒杆菌毒素局部注射治疗也是一种有效和安全的方法，复发率较高，但可以重复注射 产后肛裂常累及肛门前侧，通常与括约肌痉挛无关，其机制与便秘、激素水平和会阴动态变化有关，而这些变化会延迟伤口的愈合; 基于问卷调查的结论，大约1/3的妇女在怀孕时或分娩后抱怨肛周症状（痔疮和肛裂）; 便秘和妊娠晚期是引起孕妇肛裂的主要原因; 建议补充膳食纤维为主，通过改善粪便性状来促进肛裂的愈合。 |
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