之江心学：房颤消融不能“拖”

本期作者简介

李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，浙江省人民医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。

本期指导作者简介

金钦阳，医学博士, 副主任医师。浙江省康复医学会青年委员，浙江省生物医学工程学会智慧医疗学组委员兼秘书。研究方向包括心力衰竭的机制及加速康复，代谢性心脏病学。

随着老龄化加重，我国的房颤患者超千万，据调查近34%患者不知自身患有房颤，从而未能及时诊治。近年来EAST-AFNET4、CABANA、CASTLE-AF等研究表明房颤患者的早期节律控制明确可改善预后，其中导管消融在减少或消除心房颤动和提高生活质量方面远优于药物治疗。多数观察性数据指出导管消融在治疗年轻和老年房颤患者都是相对安全有效的，但目前尚无大型随机对照实验研究不同年龄导管消融的长期预后。近日发表在Circulation[1]上一项研究对前瞻性随机试验CABANA进行了事后年龄亚组分析，探索患者年龄与导管消融治疗的获益和风险的关系。

该CABANA（心房颤动的导管消融与抗心律失常药物治疗）研究将年龄≥65岁或<65岁且卒中危险因素≥1的房颤患者随机分为两组，一组采用导管消融联合肺静脉隔离治疗，另一组采用心率/心律控制剂药物治疗。所有CABANA患者根据指南建议使用抗凝治疗。主要的复合结局是死亡、致残中风、严重出血或心脏骤停构成的，主要的次要结局包括房颤复发、全因死亡率等。。

该CABANA研究共纳入2204名符合条件受试者进行随机分配，766名（34.8%）年龄<65岁，1130名(51.3%)患者为65-74岁，308名(14.0%)患者≥75岁，每组消融治疗与药物治疗比例、中位消融时间基本一致。65岁以下组、65-74岁组和75岁组心房颤动的中位持续时间分别为1.2年、1.1年和0.8年。

表1. 患者基线特征

主要终点结果：两组患者的主要终点发生风险比随着年龄持续变化，在最年轻患者中，导管消融的相对益处最大，78岁左右的患者主要终点HR为1（图1）。年龄每增加10年，导管消融的主要终点风险平均增加27%，对消融相对不利（交互p= 0.215）。

图1.不同年龄对主要终点的影响

如图2所示，年龄<65岁的房颤患者导管消融较药物治疗降低主要终点事件发生率43%（aHR 0.57,95% CI 0.30-1.09），对于65-74岁患者的主要终点事件降低21%（aHR为0.79,95%CI 0.54-1.16），但对年龄≥75岁的影响尚不确定（aHR为1.39,95%CI 0.75-2.58）（交互作用p=0.134,p<0.05）。各年龄组消融与药物治疗的四年事件发生率分别为3.2% vs 7.8%，7.8% vs 9.6%和14.8% vs 9.0%。年龄<65，65-74和≥75岁患者导管消融的4年房颤复发率分别为48%，57%和52%，而药物治疗组中，相应的4年房颤复发率分别为69%、72%和78%(图2)。

图2. 不同年龄两组四年Kaplan-Meier事件发生率

与药物治疗组相比，导管消融组在全因死亡率上也有类似的逆年龄梯度模式：年龄每增加10岁，导管消融组的全因死亡率会平均增加46%（交互p=0.111）。与药物治疗相比，导管消融治疗的AF复发率在各年龄亚组中均较低，aHR为分别为0.47、0.58和0.49。无论年龄大小，两组的治疗相关并发症均较为罕见（<3%）。

图3.不同年龄对中死亡率的影响

结论：与药物治疗相比，房颤患者接受导管消融的临床结果存在逆年龄梯度模式，随着年龄不断增长，导管消融的预后增量获益逐渐减少。年轻房颤患者接受导管消融的相对和绝对临床获益最大，而在减少房颤复发方面，无论患者年龄大小，导管消融都优于药物治疗

之江心学评述： 

该研究为CABANA试验中第一个完整的年龄亚组分析报告，将年龄作为一个连续变量观察对患者死亡率和房颤复发率的影响。结果显示与药物治疗相比，导管消融术的临床结局存在年龄差异，随着年龄增加消融预后增量获益逐渐减少。年轻患者（<65岁）在消融术中获得的相对和绝对临床结局益处最大，导管消融术在防止复发性心房心律失常方面并无年龄差异。这种年龄相关的房颤导管消融效果可能与老年人可能面临短期手术风险、合并多种基础疾病等因素相关。该研究存在一定局限性在于：该研究为事后分析，单变量亚组分析；研究根据治疗意图进行的分组，可能会产生复杂的、难以检测的偏差，可能影响结果。因此，针对年轻的房颤患者更应积极接受早期的导管消融，在减少房颤复发方面，无论年龄大小，导管消融优于药物治疗。

参考文献

Bahnson, T.D., A. Giczewska, D.B. Mark, et al., Association Between Age and Outcomes of Catheter Ablation Versus Medical Therapy for Atrial Fibrillation: Results from the CABANA Trial. Circulation. 2021 Dec 22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055297.

未来可期

王利宏主任简介

医学博士、教授、主任医师，博士生导师，浙江省人民医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律专业委员会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长、浙江省心血管学会副理事长、浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪151人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、International Journal of Cardiology 等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。

浙江省人民医院心血管内科简介

心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有112张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介入手术培训基地的医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite3000）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治疗急性心肌梗死的医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志 Circulation、Hypertension、Journal of Hypertension、American Journal of Hypertension、The New England Journal of Medicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。

       

作者：李雪灵、金钦阳