类风湿关节炎最佳治疗方案

把本文涉及的重要术语英文缩写列出来，文中不再一一注明：

类风湿关节炎rheumatoid arthritis, RA

改变病情的抗风湿药disease-modifying antirheumatic drug, DMARD

抗瓜氨酸肽抗体anti-citrullinated peptide antibody, ACPA

甲氨蝶呤methotrexate, MTX

柳氮磺吡啶sulfasalazine, SSZ

羟氯喹hydroxychloroquine, HCQ

非甾体类抗炎药nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID

Janus激酶Janus kinase, JAK

来氟米特leflunomide, LEF

28个关节疾病活动度评分，Disease Activity Score derivative for 28 joints, DAS28

疾病活动指数简表Simplified Disease Activity Index, SDAI
临床疾病活动指数Clinical Disease Activity Index, CDAI

红细胞沉降率erythrocyte sedimentation rate, ESR

C反应蛋白C-reactive protein, CRP

RA是最常见的风湿性疾病之一（我国约有500万病人），具有很高的致残率（我国10年致残率大于40%），同时增加死亡率（约缩短寿命7-10年）。但由于医学的进步，近30年来其预后已得到显著改善。

国际医学界公认，这种改善首先得益于正确的治疗策略，其次才是新型强效药物。

策略错误，相当于方向错误，是致命的。

如乔布斯，得了癌症选择替代疗法，就属于策略错误；犯这种错误的，再有钱也没用。

RA也一样，你选择偏方之类的不靠谱疗法，一开始就注定了结局。

RA的最佳治疗策略可浓缩为五个字：早、专、标、本、桥。

它的意思不是用枣砖砌的标本桥，而是：

早：早期识别和诊断。发现越早诊断越早，效果越好，这个不用讲道理吧。

专：RA病人可能看骨科、康复科、中医科、内分泌科…但是，风湿科医生（比如棒棒医生）才是最佳之选，切记切记。

标：这个标不是治标的标，而是目标的标，是治本之目标，即达标治疗（treat-to-target）：治疗务必达到缓解或低疾病活动度的目标。其主要方法是：频繁定期复查疾病活动度，并据此每3-6个月调整1次治疗方案。

本：DMARD作用缓慢，不会效如桴鼓，但是，它却能改善结局（致残和死亡）,可视为治本之药，RA一旦确诊，必须马上用，越早使用效果越佳，1年内有效率大于50%，10年后用则小于35%。有的病人长期用偏方，改为DMARD后，反而会觉得不如偏方有效，那是因为他错过了最佳用药的窗口时间（最好1年内）。

桥：DMARD发挥作用前，需以NSAID或糖皮质激素做桥接治疗，过渡一下。这才是治标，急则治其标。

一、非药物治疗

无论医生还是病人都应该明白，非药物治疗的作用不亚于或者说大于药物治疗。它包括：

1、患者教育

正确的患者教育是一切疗效的前提，它本身就会带来疗效。

最应该教育病人的是：

选择正确策略（即枣砖标本桥）的重要性，现代医学可以有效控制疼痛，延缓或阻止致残，大大降低死亡率；

怎样监测病情和药物的副作用；

极为重要的一点：所有的替代疗法及另类疗法对RA都是无科学证据的，包括：抗生素、血浆置换、铜手镯、高压氧、三氧大自血、针刺、氨基葡萄糖、硫酸软骨素、草药、激光、水蛭、磁疗、按摩、蜂疗、泥疗、温泉疗等等。

2、心理社会干预

RA常伴有心理问题，是极容易被忽略的，所以，应建议和鼓励病人向临床医生之外的心理师、康复师等寻求帮助。

3、休息、运动、理疗和作业治疗

急性期的休息有益于缓解症状；日常规律的有氧运动和合适的力量训练以及专业指导下的理疗、作业治疗对于改善关节功能和预防致残非常重要。

4、营养和膳食建议

除了减重减肥外，富含鱼油的膳食可能有益于症状控制，因为能减少某些细胞因子炎症因子的产生。

二、药物治疗

1、开始药物治疗前，需要做以下基线检查：

一般检查：血常规、血清肌酐、转氨酶、 ESR、CRP、手关节X线；若接受IL-6抑制剂和 JAK抑制剂治疗，要监测血脂。

所有无肝炎病史的病人都要查乙肝和丙肝，因为DMARD和激素等药物有可能激活沉睡的肝炎病毒。

使用HCQ者应在用药1年内进行完整的基线眼科检查。

使用生物DMARD或JAK抑制剂前，应做结核筛查

2、药物治疗前的干预措施

降低心血管疾病风险，包括：戒烟、血压血脂控制等。

免疫接种，以降低治疗带来的严重感染的风险，主要接种：DMARD治疗2周前，接种1剂13价肺炎球菌疫苗（PCV13）,8周后再接种1剂23价肺炎多糖疫苗（PPSV23）；之后，PPSV23应每5-10年复种一次；每年接种1剂季节性流感疫苗；50岁及以上，治疗前4周接种一剂带状疱疹减毒活疫苗（详见拙文《风湿病治疗的盲区：免疫接种》）。

3、医生制定药物治疗方案前需要考虑的其他因素有：

·疾病活动度水平(轻度or 中重度)

·有无合并疾病

·治疗阶段(初始治疗or维持、调整治疗)

·经济条件和保险限制

·患者意愿(给药途径和频率、监测要求、个人费用、生育计划等)

·有无不良预后征象

4、以上3条都考虑清楚了做到位了，就可以开始药物治疗了

（1）RA的药物治疗主要指的是DMARD，有三大类：

传统DMARD：MTX、HCQ、SSZ和LEF。其中，MTX被称为锚定药，尤为RA治疗的基石，国外风湿科医生甚至被称为MTX医生。

生物DMARD：TNF-α抑制剂依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗和培塞利珠单抗；IL-6受体拮抗剂托珠单抗和sarilumab；T细胞共刺激阻滞剂阿巴西普(CTLA4-Ig)和B细胞耗竭剂抗CD20单抗利妥昔单抗等。

靶向DMARD：JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼和upadacitinib等。

具体方案：

·轻度活动的RA初始治疗首选MTX单药。如有禁忌，以HCQ、SSZ、LEF之一替代。

·中重度活动者初始治疗可MTX单药，或+生物DMARD/靶向DMARD

·3个月后未达标者，首选MTX +生物DMARD/靶向DMARD；二线方案有MTX+HCQ+SSZ

（2）桥接治疗

活动性RA需要NSAID（如强的松10mg/d）或糖皮质激素（如强的松10mg/d）的抗炎治疗，短疗程最小剂量，起过渡作用。

三、评估和监测

开始药物治疗后因定期进行评估和监测，以了解病情、疗效和药物毒性，并指导调整方案，

中重度每1-2个月检查1次，轻度每3-6个月检查1次，包括：

●病史：关节疼痛程度、晨僵持续时间、乏力严重程度等；关节外表现如发热、厌食、不适、体重减轻，以及眼、肺和心血管疾病症状等；功能评估包括日常生活活动、职业活动和业余活动等。

●体格检查：一般体格检查和关节检查，重点是28个关节：腕关节、肘关节、肩关节、膝关节+5个掌指关节+5个近端指间关节，双侧共28个。

●实验室监测：CRP或ESR。为了监测药物副作用和病情进展，有时需要查肝肾功能和血象。

●不建议无症状患者常规影像学复查。只有疾病进展，骨关节病变加重，需强化或调整治疗方案时，建议检查。

四、疾病活动度结构化检测

有效的达标治疗需要用量化的指标---疾病活动度来评价，常用工具有：DAS28、SDAI和 CDAI。

三种工具当然都可以使用，可以此把活动度分为缓解、轻度活动和中高度活动。

其中DAS28是最经典的工具，但因为计算涉及对数、开方，比较复杂，限制了其临床应用，截图是其公式，感受一下：

SDAI是DAS28的简化版，计算公式为： 

SDAI＝SJC28+TJC28+MDGA+PGA+CRP

CDAI更简单：CDAI＝SJC28+TJC28+MDGA+PGA（棒棒医生推荐）

以上公式中的符号解释如下：SJC28和TJC28分别表示28个关节中肿胀和压痛的个数。而28个关节如前所述，不包括踝关节和趾关节，如图：

PGA表示患者对自己受疾病影响程度的主观判断，用0-10的评分量表，估摸着评就可以。

MDGA则是医生根据观察对病人健康状态的主观评估，用同样的标尺量表。0分代表最佳状态，10分最糟。如图：

      CRP的单位为mg/dl

三种计算方法均为国内外指南所推荐，我推荐选其最简单者（毕竟大多数人初中数学也都忘光了），即CDAI，判断标准为：

五、共存疾病处理

●严重感染：有严重活动性感染者应暂停各种DMARD，直到抗感染治疗结束；有严重感染病史者，推荐传统DMARD。

●乙型肝炎：如果患者已获得自然免疫(抗-HBc阳性、肝生化指标正常、抗-HBs阳性，HBsAg阴性)，则治疗与未感染HBV者相同，仅需每6-12个月监测1次病毒载量即可；合并未经治疗的活动性乙肝，应先接受抗病毒治疗；若无其他损害，可在抗病毒治疗同时使用DMARD。

●丙型肝炎：肝功能正常者治疗与无丙肝者无区别；否则，初始首选没有肝毒性的DMARD(SSZ或HCQ)。

●结核：如果筛查出潜伏结核，应先予以至少1个月的抗结核治疗再启用DMARD；若不能完成抗结核治疗，优选传统DMARD单药或联合治疗；若疾病活动需要使用生物DMARD，优选TNF抑制剂以外的药物。

●实体恶性肿瘤：过去5年内治疗过实体肿瘤者，建议用传统DMARD；如果需要使用生物DMARD，优选利妥昔单抗。

●肺部疾病：RA合并间质性肺病和慢阻肺（ COPD）者，应慎用有肺不良反应的药物（MTX、LEF、TNF抑制剂、SSZ、阿巴西普和利妥昔单抗）。

●心血管疾病：中重度心力衰竭患者应避免使用TNF抑制剂，可选用传统DMARD、非TNF抑制性生物制剂或JAK抑制剂。

六、基于预后判断的治疗策略

如果出现以下情况，提示可能预后不良，需要更积极药物治疗策略，早期使用生物或靶向DMARD：功能受限、关节外病变、RF或ACPA阳性、影像学示骨侵蚀。

RA的治疗非常复杂，以上只是对类风湿治疗的普遍原则而言，一些特殊情况当另文介绍。

（本文主要参考UTD、BMJ和中国类风湿指南2018）