 中日友好医院 王国春 写在课前的话 类 风湿关节炎是临床上常见的难治病之一，但是发病率很高，对病人带来的痛苦也非常显著。目前 类风湿关节炎在国际上还没有特别明确治疗标准和方案，世界各国对本病治疗的效果也不能令病人满意。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进类风湿关节炎在临床工作中得到规范有效治疗。
一、类风湿关节炎治疗概述 类风湿关节炎的治疗首先要判断是否有不良的预后因素，因为不同的病人，影响愈后的因素不同，其治疗的反应也不一样。目前认识到影响预后的因素主要有以下5个方面：一、如果病人是年轻时发病，则越早发病，治疗就越困难，反应疗效越差。二、类风湿因子滴度很高的病人，也预示是难治性疾病。三、如果做血沉学检查发现炎症指标，血沉以及C反应蛋白都很高，也是难治的体现。四、临床上多关节病变的病人，其中大于20个以上的关节都出现肿胀、疼痛，也说明难治。五、有关节外的病变，如皮肤血管炎，都是难治的表现。在进行类风湿关节炎治疗时，判断病人的愈后是非常重要的。即早年发病、高滴度类风湿因子、高血沉、多关节的病变、有关节外病变，是影响预后最重要的五大因素。
影响预后最重要的五大因素是指（ ）。
| A.早年发病、高滴度类风湿因子、高血沉、多关节的病变、有关节外病变 |
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| | B.老年发病、高滴度类风湿因子、高血沉、多关节的病变、有关节外病变 |
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| | C.早年发病、高滴度类风湿因子、低血沉、多关节的病变、有关节外病变 |
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| | D.早年发病、高滴度类风湿因子、高血沉、多关节的病变、无关节外病变 |
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正确答案：A 解析：早年发病、高滴度类风湿因子、高血沉、多关节的病变、有关节外病变，是影响预后最重要的五大因素。
|  | 影响类风湿关节炎治疗预后的因素主要有哪些？ |
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二、治疗目标和方法 目前全世界提出的类风湿关节炎治疗的最终目标都是达到完全缓解。
完全缓解需要满足以下6个方面：
第一、病人没有活动性炎症的症状，即临床症状疼痛关节炎的病变消失。
第二、没有晨僵。
第三、没有乏力症状，很多类风湿病人关节不疼而只是乏力是提示类风湿关节炎的整体控制不良。
第四、关节体检时没有滑膜炎，即滑膜的压痛消失。
第五、连续X片检查表明进展被阻断，即没有X线的进展性改变。
第六、血沉C反应蛋白的升高消失，即血沉C反应蛋白维持在稳定或正常水平。所以临床上治疗要达到完全缓解的目标非常困难。
达不到完全缓解的情况下，其治疗目标是控制疾病活动度，减轻疼痛,保持关节功能,提高生活质量,减缓关节骨质破坏。
类风湿关节炎的治疗主要是药物控制。我国已经有类风湿内科治疗的指南，但是大部分参考了国际上的治疗指南。美国2002年风湿病学院发表的治疗指南中，类风湿关节炎病人治疗的第一步是建立诊断；第二要病人进行疾病的活动性评估，有一系列很完整的指标，如病人的整体功能、医生对患者自身的评价、血沉学的各方面检查以及X线检查等，最后估计病人的整体状态；第三要评估病人的预后，即病人是否存在影响预后的5个方面。
对病人的进行教育就是要让病人认识到类风湿关节炎是慢性病，需要很漫长的治疗过程，以免病人因为不规律的治疗而导致病情进展。除了对病人进行教育外还要对病人家属以及病人周围的人进行教育。类风湿科医生需要尽早改善DMARDs药，所谓DMARDs是指病情缓解的抗风湿病药。这类药物能够延缓类风湿的病情，或阻止类风湿的骨质破坏。随着近年来对类风湿发病机制研究的进展，对类风湿关节炎病的认识也进一步加深。目前认为只要确诊类风湿关节炎就应该立即开始用DMARDs药，至少在3个月以内必须使用，否则可能就错过窗口期，导致后面给药疗效不佳。但窗口期具体为多长时间，不同的学者认识不一样。有的认为3个月以内，有的认为是半年或一年，但是达成共识的是确诊类风湿的病人要尽可能早的使用DMARDs药。DMARDs药起效非常缓慢，开始需要同时给NSAIDs，有些甚至可以使用一些激素类药物来改善病人的症状。
NSAIDs类药物是一种消炎止痛药，国内各个地方有很多的品种。NSAIDs的选择主要根据疗效和不良反应，从消炎止痛角度而言，NSAIDs药有常见的扶他林、芬必得等。但是不能单独使用NSAIDs来治疗类风湿，NSAIDs只是缓解症状的药物。
常用的DMARDs，国内主要是爱诺华类药物，还有甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺注射剂以及口服制剂或环孢A等。选择DMARDs要求一是安全，二是使用方便，三是疗效。预后不良且为活动性的类风湿，MTX首选甲氨蝶呤或者甲氨蝶呤联合其他的DMARDs药，也是目前主流的治疗方案。
解析：美国2002年风湿病学院发表 的指南
| | 类风湿关节炎治疗的最终目标是什么？类风湿关节炎有哪些治疗方法？ |
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三、非生物制剂治疗方案选择 2008年美国风湿病学会(ACR)治疗类风湿关节炎的非生物及生物类DMARD推荐：RA的DMARD治疗推荐具体从三个方面进行分类：第一从病程上，非生物制剂即传统的DMARDs将病人分成三种类型：病程小于6个月、半年到两年、大于两年；生物制剂则分成两大类：小于6个月和大于6个月。第二是从疾病的活动度，分成低、中、高三类，根据不同的疾病活动度进行判断。第三考虑病人是否有影响预后的不良因素，分成有和没有两类。不同的病人治疗方法也不同。但是不论患者是否具有预后不良因素、位于任何病程以及任何疾病活动，初次治疗都推荐用Lefunmide或甲氨蝶呤治疗。其他在国外使用较多的DMARDs药还有羟氯喹、米诺环素、硫氮磺胺吡啶等。羟氯喹推荐用于没有预后不良因素，疾病活动度低，而且病程小于两年的患者。米诺环素推荐用于没有预后不良因素，疾病活动低，病程短的患者。硫氮磺胺吡啶可以用于任何的病程，任何疾病的活动度，但没有预后不良因素的患者。
非生物制剂除了单用以外，也能联合使用。因为联合治疗可以增加疗效，副作用没有明显增加，所以单药控制不好的患者建议积极联合其他的DMARDs治疗。
解析：联合用药
预后越差，病程越活动，或者病程越长，首选Lefunmide联合甲氨蝶呤的治疗方案，或者用甲氨蝶呤联合羟氯喹（HCQ）联合硫氮磺胺吡啶（SSZ）治疗。相对病情较轻的患者可以用甲氨蝶呤联合SSZ治疗，或甲氨蝶呤联合HCQ治疗。病情非常轻的患者可以用HCQ联合SSZ治疗。
类风湿关节炎治疗的最终目标是什么？类风湿关节炎有哪些治疗方法？
| | 类风湿关节炎非生物制剂治疗方案有什么特点？生物制剂该如何选择？ |
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四、生物制剂治疗方案选择 z TNF-a拮抗剂+MTX仅用于从未用过DMARD且病情活动度高的患者(C*证据)：疾病活动度高，病程<3个月，存在预后不良的相关因素，没有治疗费用和医疗保险的限制。中-低活动度的患者不推荐TNF-a拮抗剂。
RA生物制剂的适应症包括：(1)活动性RA(DAS28>5.1,关节压痛及肿胀数均36,ESR>28/CRP>2；至少2次，时间间隔>1月，同时WBC34000；淋巴细胞31000；(2)经两种DMARDs(应包括MTX,除非有使用禁忌)治疗无效的患者。先前未使用过MTX或其他DMARDs的患者不建议使用抗TNF治疗。(3)DMARD无效的判断:使用一般应达6个月,其中至少2月的标准剂量(除非有明显的毒副作用限制其剂量及疗程)。
RA生物制剂的绝对禁忌症包括：(1)存在活动性感染：因细菌病毒、真菌或寄生虫，特别是TB和HBV；(2)肿瘤：近5年内诊断的实体瘤或血液肿瘤；(3)心功能不全(NYHA III或IV)；(4)脱髓鞘病变；(5)妊娠及哺乳期。
RA生物制剂的相对禁忌症包括：皮肤溃疡、潜在结核、留置导尿管患者、未控制的糖尿病、反复或慢性感染（支扩，COPD）、肿瘤诊断>5年已经治愈者、肿瘤前期病变-结肠或膀胱息肉、宫颈增生不良、骨髓增生不良、年龄>65岁、粒细胞减少等。
解析：预防接种 解析：随访期安全性监测 2008年之前以LEF，MTX为代表的非生物DMARDs是治疗各类型RA的基石，疗效肯定。生物制剂推荐用于快速进展或对传统DMARDs疗效不佳的进展型RA。
五、EULAR 2009治疗RA建议 EULAR 2009治疗RA建议最突出的特点是提出了目标治疗的概念，靶治疗追求个体化，不同的病人制定不同方案。目标治疗(Treat-to-Target)包括早期强化治疗，密切随访,根据病情活动度调整治疗方案(Tight Control),直至临床缓解，精确的疾病活动评价体系，个体化治疗，Tight Control，密切随访（1-3月），根据病情活动度调整治疗方案，直至临床缓解，并维持缓解。
解析:目标治疗
甲氨蝶呤治疗是很重要的早期治疗方案，对于活动性的病人，如果没有用过或也没有禁忌证，甲氨蝶呤仍然是活动性类关节炎的首选治疗药物，是核心药物（Anchor Drug）。甲氨蝶呤小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物，大剂量（20－30mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量。初始治疗可单用MTX，快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w。合并使用叶酸明显减少胃肠副作用。对于有预后不良因素的患者, 初始治疗用DMARD不能达靶目标者，应加用生物制剂；无预后不良因素者的患者，应换用其他DMARD。对于MTX或其他DMARDs治疗反应不理想的患者应加用生物制剂。对于难治性的严重RA或对生物制剂或以上提及的DMARD有禁忌者的患者，可考虑单用AZA,CoA,CTX等。
RA临床活动标准，凡符合下列 4 项者可诊断为活动性RA：① 休息时有中等程度的疼痛； ② 晨僵?1小时；③ 有三个以上关节肿胀；④ 关节触痛?8个关节；⑤ 血沉 >28mm/小时。
|  | 活动性类风湿关节有哪些标准？ |
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六、激素治疗 有调查显示：有一半以上的病人都在不同的时间或多或少的用过激素治疗。许多患者都对激素产生一定的依赖，且需要长期的使用，国外激素的用量更广。目前对激素的看法多种多样的，一个比较认同的观点就是小剂量的激素可能可以延缓骨质的破坏，认为小剂量因素有类似DMARD的作用。但是不管多小剂量的激素仍然有不良反应，在给病人激素的时候需要与不良反应相衡量。
解析：1980年以后有关于激素治疗RA的临床试验
解析：RA的骨质破坏，此类病人可考虑用激素。
激素总的使用原则是应该尽可能使用小剂量，尽可能时间短。除了激素、DMARD以及NSAID生物制剂等内科办法治疗外，对于内科治疗效果不佳的特殊晚期病人，可以请外科、骨科干预治疗。
激素总的使用原则是应该（ ）。
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