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近代名医张锡纯，一生精研中医经典，曾谓：“中华包符之秘启自三坟：《伏羲易经》、《神农本经》、《黄帝内经》也。”他勇于接受西医学理论，力主中西贯通，取长补短，以中为本，以西为用，师古而不泥古，参西而不背中，为中西医汇通派之先驱，著《医学衷中参西录》，对后世影响颇深。其一生建树颇多，尤其体现在其对“大气”之论述。 “大气”一词，首见于《黄帝内经》：《素问·五运行大论》曰：“地为人之下，太虚之中者也”，“大气举之也。”《灵枢·五味》曰：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺循喉咽，故呼则出，吸则入。”《金匮要略·水气篇》亦有“大气一抟，其气乃散”之论。然后世医家鲜有对其系统论述者。明末清初之著名医家喻昌，始将之系统化，著有《大气论》，可谓言前人之所未言，论中道：“大气即宗气之别名”，“其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持”、“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”然明确运用“大气论”于临证遣方用药者，当推清末民初之著名医家张锡纯。 张氏遵《灵枢·五味》及《金匮要略·水气篇》之论“大气”者，以为“大气”生于肾系命门，养于后天水谷，贮于胸膺空旷之府而主全身：充胸中，举肺而司呼吸、托心主而行气血；入络脑，主脑髓而醒神明，为一身诸气之纲领。又宗《灵枢·客邪篇》“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”而知大气即宗气也，为周身血脉之纲领、生命之宗主。大气之于人体之意义则不言自明矣，顾护大气亦尤为重要。张氏独创“大气下陷”一词，以明大气之病变。曰“胸中大气，即上焦阳气”，无论外感内伤皆可致其下陷，“其证多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷”种种病因不同，所主之病状亦错综复杂，“有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有声颤身动者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达，**突出者，在女子有下血不止者，更有经水逆行者”，皆为危重之相，但医家鲜有识此大气下陷之证者，误治者颇多，其中尤以医者不识病因，误服开破之药，令虚者愈虚，危害最重。故张氏谆谆告诫后学者临证“凡遇气分不舒之证，宜先存大气下陷理想，以细心体察”，教人勿犯虚虚实实之戒。又创升陷汤升补举陷，以挽人命于顷刻，方由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻而成：黄芪为君，取其补气升气之用；臣以柴胡升肝气、升麻生脾气，二者助黄芪共举大气；佐入桔梗，为药中舟楫，载诸药之力上达胸中；知母凉润，使黄芪补气而不助热。且针对不同兼证，而附加减法数条；更制变方三首，作临证变通之用：心肺阳虚，大气又下陷者，回阳升陷汤主之；脾气虚极下陷，小便不禁者，理脾升陷汤主之；胸中大气下陷，又兼气分郁结，经络湮淤者，解郁升陷汤主之。其遣药组方之理《医学衷中参西录》中各有详论，今不赘述。其方后验案，及今人临床报道，表明辨证准确，确可效如桴鼓。 至此，或有好学者问之：此升陷汤与李东垣补中益气汤皆可升阳补气，且补中益气汤所治之身热恶寒、心烦懒言，或喘、或渴、或阳虚自汗，与大气下陷案中，类皆有之。至其二方所用之药，又颇为相似。何以其一言补中益气，而一言升大气？大气与中气有何异同？答曰：东垣独辟脾胃学说，主“内伤脾胃，百病由生”，人赖天阳以生，地阴以长，奉**以寿，营气以养，此四者必化于脾胃，脾胃为生长寿养之本。又脾胃为阴阳升降之枢纽，脾气升发方可使元气充沛、阴火潜藏，生机活泼。故时时以补脾阳、升脾气为重。反观张氏，虽其遣方用药亦以顾护脾胃为先，但所主之“大气”较李氏之“中气”则广矣，“其大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟也。”心肺居胸中，大气为胸中之气，故其所谓之大气不仅为脾胃之中气，即心肺之气亦包含其中矣。且李氏之补中益气汤与张氏之升陷汤虽皆主以升阳补气，有异曲同工之妙，亦不尽相同。补中益气汤功能补益脾土，甘温除热，“补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”用以治疗脾胃气虚，元气不足，阴火上冲所致之“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热”等证，后世多用于中气下陷所致之内脏下垂及崩漏等证。正如陆丽京所言“此为清阳下陷者言之”。而升陷汤尽遣升发之药，较之补中益气汤补益之力减，而升提之力增，药简力专，可速升大气以复其位，其治证亦如上所述，多为心、肺、脾胃之气陷而欲脱之证，较之补中益气汤亦危重不知几倍矣！观其《医学衷中参西录》中所载之升陷汤验案便可知晓。亦如张氏自评“夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也”。 综上，张锡纯之“大气说”，实为祖国医学极具学术价值之论，理当为后世所尊崇。其重视大气，时刻注意顾护大气之思想，至今仍可作为临床诊疗之借鉴。 锦纹 张锡纯先生师古不泥古，于古圣贤幽微处多有发挥。先生立足临床尊重实践，对于其提出的“宗气下陷”独树一帜但绝不妄自尊大排斥其他，于先生阐述偏枯论治中可见一斑（先生提出“脑充血”与“脑贫血”拟《建瓴汤》以补《补阳还五汤》之不殆。） |
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