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【病理】病变同时累及回肠末段及邻近右侧结肠者为最多，余依次为回肠、结肠、空肠，病变亦可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。 克罗恩病变呈多节段或跳跃性，不呈连续性；黏膜溃疡早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大，形成纵行性溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵样外观。因病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，易并发肠梗阻。组织学上，最具特征的病变是由类上皮细胞和多核巨细胞构成的非干酪坏死性肉芽肿，可发生在壁肠各层及局部淋巴结。深达黏膜下层甚至肌层的裂隙溃疡也是特点之一。 【临床表现】 （一）消化系统表现 1. 腹痛 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，为痉挛性阵痛或绞痛。常于进餐后加重，排便或肛门排气缓解。并发肠梗阻时出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，应考虑病变肠段急性穿孔。 2. 腹泻 主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起，粪便多为糊状。直肠病变可有黏液血便及里急后重。 3. 腹部包块 由肠壁增厚、肠粘连、肠系膜淋巴肿大、内瘘或局部脓肿为网膜包括所见、 4. 瘘管形成 病变肠段溃疡向周围组织及胀器穿透易透易形成内、外瘘，为本病的特征性之一。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良，外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。 5. 肛门直肠周围病变 可有肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等病变。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。 （二）全身表现 急性期有间歇性低热或中度发热，少有高热，偶有以发热为主要症状者。严重者或晚期可有明显营养障碍，表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。 （三）肠外表现 以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病常见。 【并发症】以肠梗阻最为常见，其次是腹腔或腹膜后脓肿。偶并发急性穿孔或大量便血。 【实验室及辅助检查】 （一）血液检查 常见贫血，活动期周围血白细胞增多，血沉加快；严重者血清白蛋白降低。 （二）粪便检查 隐血试验呈阳性，吸收不良综合征者粪脂排量增加，有相应吸收功能改变。 （三）X线检查 钡餐或钡灌肠检查，病变多呈节段性分布，黏膜褶壁粗乱，典型见纵行溃疡或裂沟、瘘管及鹅卵石征。由于病变肠段激惹痉挛，钡剂很快通过而不停留，称为跳跃征。后期间肠腔狭窄，肠壁僵硬呈管状，重者纤细如线，称为线样征。 （四）结肠镜检查 可作全结肠及回肠末段检查。病变常呈节段性，非对称性分布，见阿弗他溃疡或纵行溃疡，鹅卵石样改变、肠腔狭窄、炎性息肉，病变肠段之间肠黏膜外观正常。内镜下活检可发现非干酪坏死性肉芽肿。 【诊断和鉴别诊断】对青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变。慢性发热等表现，X线或结肠镜检查发现末段回肠与近邻结肠，或X线发现小肠有节段分布的炎性病变者，应考虑本病的诊断。如结肠镜下活检找到非干酪性肉芽肿而能排除其他肉芽肿性疾病者则可作出临床诊断。 鉴别诊断： 1. 肠结核：病变组织活检抗酸杆菌阳性有助于与克罗恩病鉴别。 2. 小肠恶性淋巴瘤 小肠恶性淋巴瘤一般进展较快，小肠病理活检无肉芽肿。而呈瘤样增生有助于诊断。 3. 阿米巴肠炎 大便培养间阿米巴虫，纤维结肠镜有助于鉴别。 4. 溃疡性结肠炎 病变单纯累及结肠者需与溃疡性结肠炎鉴别。溃疡性结肠炎腹痛较轻，以腹泻为主。黏液脓血便明显，常有里急后重；结肠镜及X线检查病变多从直肠向上发展，呈连续性，弥漫性分布。 【治疗】 （一）一般治疗 一般给高热量、高蛋白、低脂少渣饮食，适当给予叶酸，维生素B12等多种维生素及微量元素。完全胃肠外营养仅用于严重营养不良，肠瘘及短肠综合征者，应用时间不宜太长，腹痛或腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉给予广谱抗生素。 （二）药物治疗 1. 氨基水杨酸抑制剂 柳氮磺胺吡啶对病变局限在结肠的轻、中度患者有一定疗效。新型5-ASA对小肠和结肠克罗恩病均有效，且可作为缓解期的维持用药。 2. 糖皮质激素 是控制病情活动最有效的药物。缓解症状快，适用于本病活动期，尤其对小肠型克罗恩病和肠外表现明显者作为首选。应注意有部分患者表现为激素无效或依赖，对这类患者应考虑加用免疫抑制剂。 3. 免疫抑制剂 适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动期病例，加用这类药物后逐渐减少激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤1.5-2.5mg/(kg·d)或巯嘌呤1.5mg/(kg·d)，维持用药一般1-2年。严重副作用是白细胞减少等骨髓抑制表现，应用时应严密监视。对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可换用甲氨蝶呤。 4. 抗菌药物 甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。临床上一般与其他药物联合短期应用，可增强疗效。 5. 其他 抗TNF-a单克隆抗体（商品名：英利昔）对传统药物治疗无效的活动性克罗恩病已开始临床应用。 （三）手术治疗 手术适应证主要针对内科治疗失败的并发症，如完全性肠梗阻，瘘管与脓肿形成，急性穿孔或不能控制的大出血。 |
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