【原】克罗恩病影像诊断要点详解

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克罗恩病影像诊断要点

病例欣赏

病史：35岁男性，右下腹和盆腔反复疼痛，伴有恶心和轻度体重减轻。

影像表现：小肠远端范围约25cm小肠肠壁显著环状增厚，肠腔明显狭窄，充满造影剂的肠袢因严重狭窄而呈弦状（弦征），周围肠系膜血管增生、充血扩张，呈“齿梳征”改变，近端肠管伴有轻度扩张。 

结果：活检证实为小肠克罗恩病。

克罗恩病

1.概述与临床

• 概述：克罗恩病，也称为区域性肠炎， 是一种特发性炎症性肠病，其特征是广泛不连续的胃肠道炎症。末端回肠和近端结肠最常受累，可累及口腔到肛门消化道的任何部位，肠外受累也很常见。
  
  
• 发病年龄：好发于20-40岁左右患者，没有性别偏好，有家族倾向，发病率因地域而异。
  
  
  
  
• 致病因素：可能与基因、免疫、感染、微血管及环境、生活方式等有关。
  
  
  
  
• 病理：克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。克罗恩病为贯穿消化道各层的透壁性增殖性病变。本病的病变呈节段性、跳跃性分布与正常肠段相互间隔，界限清晰。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和痿管形成期。

1. 溃疡。早期浅小溃疡，后成纵行溃疡，沿肠系膜侧分布。
2. 卵石状结节。由于黏膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和瘫痕的收缩，使黏膜表面似卵石状。
3. 肉芽肿。无干酪样变，有别于结核病。
4. 痿管和脓肿。
   
   
   
   

• 临床表现：患者通常表现为慢性腹泻、反复腹痛、发热及营养障碍等，偶尔会出现并发症或肠外表现，肠外表现包括胆结石、门静脉血栓、硬化性胆管炎、肾结石、肾积水、骨关节炎、虹膜炎、皮肤结节性红斑、坏疽性脓皮病等，并发症包括痿管、腹腔脓肿、肠梗阻和狭窄、肛周病变、急性穿孔等。可能存在贫血，C 反应蛋白可能升高。
  
  
  
  
  
  
• 诊断标准，如下图。
  
  
  
  

2.影像表现

• 肠壁节段性增厚，呈“跳跃征”，肠壁偏侧性增厚，系膜侧为著。肠管充分扩张时，肠壁正常厚度大约1-3mm，3-5mm则为轻度增厚，5-9mm为中度增厚，≥10mm为明显增厚。肠壁增厚是炎症活动最常见的迹象之一，且肠壁厚度与病情严重程度密切相关。注意，局灶性增厚超过 15 毫米对于克罗恩病来说是不典型的，应考虑恶性肿瘤。肠壁明显增厚时，肠腔明显狭窄，充满造影剂的肠袢因严重狭窄而呈弦状，称为“弦征”。

• 小肠粘膜下层水肿、管壁增厚，增强扫描黏膜层及浆膜层强化，粘膜下层水肿不强化，呈分层现象（双层或三层），呈“靶征”。

• 受累肠壁固有肌层和粘膜之间的粘膜下层被脂肪浸润、脂肪沉积时，可表现为“脂肪晕征”，是指在腹部 CT 扫描中看到的特征，它的特点是增强肠壁的内环（粘膜）和外环（固有肌层和浆膜层）以及非增强的中间脂肪层（粘膜下层）。

• 受累肠壁可伴溃疡形成。表现为肠壁的肠腔表面小的灶性破损伴局限性空气或对比剂进入炎性肠壁，但不会超出肠壁。溃疡是活动性炎症的标志，通常伴有强化。

• 肠系膜血管充血扩张，呈“齿梳征”。

• 受影响的肠环周围纤维脂肪增生(慢性期)，把其与周围肠环隔开，呈“脂肪爬行征”。

• 肠系膜淋巴结反应性增生。

• 严重的炎症:增厚的肠壁T2WI呈高信号且弥散受限。T2信号增高，提示存在肠壁水肿、有活动性；病变肠壁增厚，T2信号低，提示纤维化；压脂可区分肠壁脂肪沉积和水肿:脂肪沉积是慢性炎症的结果，也可表现为分层；炎症、痿管和脓肿表现为DWI高信号、ADC低信号。

• 并发症包括：肠腔狭窄、伴或不伴上段肠管扩张，瘘道形成，炎性包括形成、脓肿形成等。
  

上图，两个克罗恩病患者，受累小肠肠系膜血管增生、充血扩张，形似梳子，呈“齿梳征”（或称梳征）。

上图，克罗恩病患者。受累小肠肠壁明显增厚，肠腔狭窄，充满造影剂的肠袢因严重狭窄而呈弦状，称为“弦征”。最初用于描述克罗恩病痉挛引起的可逆性狭窄，现在用于任何严重的肠腔狭窄，包括肥厚性幽门狭窄、胃肠道结核、类癌和结肠癌中所见的肠腔狭窄。

上图，两位炎症性肠病患者，粘膜下层脂肪浸润、沉积，表现为“脂肪晕征”。过去，粘膜下脂肪晕几乎被认为是炎症性肠病 （克罗恩病和溃疡性结肠炎）的特征性特征。然而，现在国外有研究表明，在没有炎症性肠病的临床或放射学证据的情况下，存在脂肪晕征可能代表与肥胖有关。

上图，克罗恩病患者回肠末段壁增厚，分层强化(左)，压脂T2(中)与左侧增强图有相似的分层表现。不压脂T2(右)显示中层呈脂肪信号，提示脂肪沉积。

上图，降结肠周围脂肪爬行。

上图，两个克罗恩病患者。受累肠壁多发小溃疡。

上图，受累肠壁明显增厚，粘膜层明显强化（红箭），粘膜下层水肿不强化（蓝箭）。

上图，克罗恩病患者。回肠与回肠（红箭）、回肠与乙状结肠（蓝箭），均形成瘘道，工作中连续滑动图像更好观察。

3.鉴别诊断

主要与溃疡性结肠炎、淋巴瘤、肠结核鉴别。

• 溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎是一种特发性炎症性肠病，起于远端直肠之后向近端呈连续性进展，乙状结肠受累占溃疡性结肠炎病例的95%，而全结肠炎占35%-45%。病理变化多集中在黏膜层，部分累及黏膜下层，甚至肌层及浆膜层也可看到炎症病变，浆膜面可见小血管充血迂曲。影像表现：活动轻微的早期疾病仅限于粘膜，仅存在表面变化例如水肿和充血，结肠镜可检出；出现不同深度溃疡，残存黏膜密布息肉样突起从而导致炎性假性息肉；肠壁增厚常见(不如克罗恩病显著;壁的外轮廓通常比克罗恩病的患者更光滑更规则)；壁增厚常伴有强化，是活动性溃疡性结肠炎最重要的改变之一(溃疡性结肠炎增强后分层比克罗恩病更常见)；直肠血管肿大和肠周淋巴结肿大；可能会发现少量的结肠周围积液，表明局灶性浆膜受累。

  上图，溃疡性结肠炎，结肠弥漫性肠壁增厚（红箭），直肠粘膜下可见脂肪沉积（脂肪晕征，蓝箭）。

• 肠结核。肠结核40岁以下多见，发热、盗汗、结核菌素试验阳性。多继发于肠外结核，回盲部多见；多为干酪样坏死，病变组织密度不均，增强呈环形强化:可见肿大肠系膜淋巴结钙化、肠外结核;抗结核治疗有效;横形环形、星芒状溃疡。肠结核诊断依据至少满足下列3个条件中的1条:(1)肠标本发现结核杆菌或干酪样坏死性肉芽肿，(2)伴有其他部位活动性结核抗结核治疗效果明显，(3)综合患者临床表现、内镜、组织病理学等资料高度怀疑肠结核且抗结核治疗效果明显。影像表现为：①回盲部为中心，累及临近升结肠及末端回肠，甚至全结肠；②一般呈连续性分布，典型为向心性增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚，肠壁环形增厚伴粘膜溃疡，结节状增生；③回盲部挛缩变形，位置上提，回盲瓣固定开口，见“鱼唇征”；④右结肠动脉旁淋巴结肿大、钙化，典型表现肿大淋巴结中央低密度增强后环形强化；⑤腹膜多发结节伴环形强化、钙化，腹水。

上图，回盲部肠结核伴肠梗阻。末端回肠狭窄伴增厚。

• 淋巴瘤。原发于小肠粘膜和粘膜下的淋巴组织的恶性肿瘤，起源于小肠，多见于青壮年，结肠淋巴瘤多见于中老年，好发于回肠末端，分为肠壁增厚型、腔内肿块型。影像表现为：肠壁广泛增厚，多超过1cm，与正常组织分界不清，受累粘膜多连续，密度/信号均匀，轻中度均匀强化，偶见坏死；周围脂肪间隙清晰，腹腔及腹膜后淋巴结肿大，包绕血管，可见“三明治”征，可伴溃疡，坏死、穿孔、梗阻少见；管腔“吹气球样”扩张。

上图，小肠淋巴瘤。肠壁明显广泛增厚、密度均匀，增强均匀强化，可见血管漂浮。

4.小结

克罗恩病属于炎症性肠病的一种，多累及末端回肠及右半结肠，尤以末端回肠多见，常见多发节段、跳跃性分布，影像表现包括：偏侧性肠壁增厚，分层强化、肠系膜血管增生(梳齿征)、纤维脂肪增生（脂肪晕征）、肠系膜淋巴结肿大等，并发症包括痿管、窦道、炎性包块等。主要鉴别：溃疡性结肠炎，其主要以乙状结肠受累为主；肠结核，回盲部多见，多有肠外结核表现；淋巴瘤，均匀强化，血管漂浮，肠腔吹气球样扩张等。影像有重叠时与溃疡性结肠炎、结核鉴别困难。

参考文献：

病例和观点大部分来源于radiopaedia

部分病例和知识点总结于东南大学附属中大医院影像科