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话题再现 近日，护士小 A 在给一乳腺癌患者行静脉穿刺时遇到了难题。 该患者入院诊断：双乳癌术后多发转移 TxNM1(皮肤、淋巴结)IV 期。 患者于 2015-01 行右乳腺癌改良根治术，当时在左上肢静脉留置过 PICC 导管，留置一年后拔除； 2016-08 行左侧乳腺癌切除术 左侧腋窝淋巴结清扫术，后续静脉给药时多次在右侧颈内静脉留置深静脉导管。 期间也曾考虑过在胸壁植入输液港，经手术医生评估后其胸壁条件不适合植入输液港。  直至 2018-11，B 超发现其右侧颈内静脉近心端血栓形成，此后就改经双下肢外周静脉穿刺输液。 由于近三年来反复在下肢静脉穿刺输液，本来下肢可供选择的外周静脉并不多，这下比较明显的外周静脉都已经呈条索状了，细小的静脉又不好打，真的是为难小 A 护士了。 最终，小 A 与主管医生商量后，患者在左侧颈内静脉留置了深静脉导管。  那么问题来了：患者虽然做的是乳腺癌根治术，但手术已经有 5、6 年了，双上肢也没有发生过淋巴水肿，我们能否偶尔一次经上肢静脉输液呢？ 经查找相关文献，并没有找到明确的答案。 为此，笔者咨询了三位不同三甲医院的静脉治疗专科护士及肿瘤专科护士。 他们的答复是：乳腺癌根治术后同侧上肢不建议静脉输液，主要是考虑到淋巴水肿的问题。何时可以恢复静脉输液缺乏相关循证依据。  淋巴水肿风险因素分析 有研究结果表明，患者的年龄、文化程度、淋巴结阳性数目、淋巴结清扫水平、肿瘤分期及大小、手术方式、放化疗、并发症、BMI、功能锻炼、体内化学物质、基因、认知及心理社会支持等都与乳腺癌术后淋巴水肿的发生存在一定相关性。 其中与治疗因素相关的主要包括以下几个方面： 有研究显示，行改良根治术的患者比局部肿块切除术患者发生淋巴水肿的风险高 6. 16 倍。
淋巴结清扫数目与乳腺癌术后淋巴水肿的发生是否密切相关尚有争议，还需要开展进一步的研究来证实。 放疗后微细的淋巴管狭窄或闭塞及皮下组织发生纤维化限制了淋巴回流，从而诱发乳腺癌术后淋巴水肿。 研究发现，接受放疗组上肢淋巴水肿发生率是未行放疗者的 2 倍。接受放射治疗的乳腺癌患者发生术后淋巴水肿的风险更高，放疗前应早期进行风险评估及预防性干预以降低术后淋巴水肿的发生率或减轻其严重程度。 化疗对术后淋巴水肿发生风险影响的研究结果尚存在争议，还需要进行进一步研究。 Kilbreath 等研究认为，患肢抽血会增加乳腺癌术后淋巴水肿的发生风险， 而患侧输液不会增加发生风险。 但 BeviLacqua 等研究结果表明，患侧手臂输液会增加乳腺癌术后淋巴水肿发生率。因此，在乳腺癌术后患者的护理常规中，要求避免在患肢抽血及输液等，以减轻患者不适及术后并发症。 乳腺癌术后同侧可以采血吗？ 关于静脉采血穿刺静脉的选择，国家卫健委会 2020-03-26 发布、2020-10-01 实施的《静脉血液标本采集指南》中有如下规定： 1. 首选手臂肘前区静脉，优先顺序依次为正中静脉、头静脉及贵要静脉。 2. 当无法在肘前区的静脉进行采血时，也可选择手背的浅表静脉。全身严重水肿、大面积烧伤等特殊患者无法在肢体找到合适的穿刺静脉时，可选择颈部浅表静脉、股静脉采血。 3. 不宜选用手腕内侧的静脉，穿刺疼痛感明显且容易损伤神经和肌腱。不宜选用足踝处的静脉，可能会导致静脉炎、局部坏死等并发症。 4. 其他不宜选择的静脉包括：乳腺癌根治术后同侧上肢的静脉（3 个月后，无特殊并发症可恢复采血），化疗药物注射后的静脉，血液透析患者动静脉造瘘侧手臂的血管，穿刺部位有皮损、炎症、结痂、疤痕的血管。 从中可见：乳腺癌根治术后同侧上肢的静脉，在 3 个月后，如无特殊并发症可恢复采血。 乳腺癌术后同侧可以输液吗？ 在 2016 版 INS 静脉治疗指南中，关于经外周静脉留置针静脉通路选择有提到其中一条： 对于所有患者：选择穿刺部位应避开接受该侧乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、淋巴水肿或动静脉瘘/移植的上肢末端；在对身体该侧进行放射治疗后；或脑血管意外后的患肢等。  从中可见：乳腺癌患者接受该侧乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、淋巴水肿的上肢，以及对身体该侧进行放射治疗后，应避免选择在该侧肢体进行静脉输液。但具体是终生或是根据患者具体情况，并没有明确的时间规定。 乳腺癌根治术后同侧肢体一定不能用来化疗输液吗？ 对于术后时间已久，又不适合植入输液港的病人，标准是否可以适当放宽？ 对于以上问题，不知大家在临床上是如何操作的？欢迎大家留言分享你的观点。 排版：张洁 |
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