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来源：医学之声 作者：昼辞
 “能不能快点，帮我把这个包消下去，不然就干脆切掉。”刚办完入院手续的患者显得很急切，边说边撩起衣角，展示自己右腰腹下部一个巨大的包块。 有多大呢？我掏出卷尺大致测量了一番:15cm*10cm，足有巴掌大小，且触碰有痛感，皮温也较周围高，表面稍红但无破溃，质地也非常硬实。 起初，见到这么大的肿块，我以为这病程应该不短，然而细问之后愈发觉得这个病例的不简单。 原来，10天前患者只是觉得右下腰腹皮肤肿胀不适，轻按都会疼，以为自己是腰肌劳损了，便去常去的针灸推拿馆进行扎针、放血等治疗。略感好转之后，也没在意。直到一周前酒醉之后醒来，发现右下腰腹凸起一个小包块，大约拇指头大小(2*3cm)，疼痛难忍，到附近医院查腹部CT提示:“右侧侧腹壁一团块状病灶，考虑为炎性病变，脓肿可能，肿瘤性病变待排除。”血常规也提示白细胞和中性粒细胞比值升高，这也佐证着炎性病变的极大可能。  (图源:网络) 由于患者有糖尿病这一基础病，所以在外院也常规检查的糖尿病的项目，果不其然，在这种状态下，随机血糖18.3mmol/l，尿常规也提示尿糖和酮体均有3+。如果血糖控制不好的话，势必会影响感染灶的痊愈。 经过胰岛素降糖和补液之后，患者的糖尿病酮症很快得到控制，只不过血糖波动还算在可控范围之内。 用上莫西沙星抗感染后，此时，我们更加关注包块的问题。 首次查房时，我们用记号笔在患者右下腰腹的包块圈定范围，以便动态观察包块大小变化，观察抗生素治疗是否见效。  我们复盘一下整个起病过程，最初就有存在痛性的小包块，针灸之后短期内迅速增大，伴红肿热痛，确实很像典型的炎症表现。有了这一思路，我们忙问，针灸器具是否消毒无菌，有可能这就是感染的源头。毕竟入院后的炎症相关指标都是提示细菌感染。 “我当时趴在床上，也没看见针是不是一次性包装的。”患者无奈的说道。 不过，触诊包块质地较硬，而且在针灸之前已经出现局部疼痛。虽然治疗四天后，包块明显减小了1/3，周边较软，但中间部分还是很硬，痛感也减半，难道真如CT所报是炎性病变吗？ 此时回报的浅表软组织彩超结果的回报，又给诊断蒙上一层神秘面纱。 浅表软组织彩超所示:“右侧腰部皮下肌层内探及一低回声肿块，范围约123mm*33mm*47mm，无包膜，界欠清，形态不规则，内回声不均，内及周边可见血流信号。右侧腰部实性占位，性质待定，软组织肉瘤？其他待排。” 这一结果倒让我们深思，确实，包块触诊手感偏向肉瘤，炎症指标稍高，肿瘤指标无异常，但短短十天肉瘤能增大到这种程度吗？究竟是感染还是肉瘤，亦或是二者兼而有之？ 在抗感染五天后，我们请了肿瘤外科会诊。会诊建议进一步做软组织的磁共振，如果考虑肉瘤可能的话，MRI确实能帮助我们更接近真相。另外必要时可以在超声下穿刺组织做病理活检。虽然这是“金标准”，可是考虑到有恶性肿瘤的可能，穿刺或将扩散肿瘤。故此，我们决定等待MRI的结果出来再说。 很快，磁共振考虑包块为感染性病灶伴脓肿形成，周边有少许渗出。这总算让大家都松了一口气。为“肿瘤”担忧几天的患者也长出了一口气，便又嚷着要出院了。“少做一天工作，少赚很多钱啊。医生让我出院吧。”  但既然确定是感染灶，两周的疗程肯定少不了的。我们动之以情，晓之以理，把治疗的必要性和不规范治疗的后果说了一遍，好在患者妻子听进去了，当即劝阻患者安心住院。 “现在包块还是很硬，等脓肿成熟，有波动感了，到那时在去外科切开引流也不迟。治疗要一步步来嘛。”我们告诫道。 果然，包块一天天消减下去，被做通思想工作的患者也渐渐适应了住院的日子。很快，莫西沙星的效果很明显，包块较入院时减小了一大半。联系外科进行切开引流后，很快痊愈出院。 回顾起病过程，我们考虑是患者在糖尿病的基础上，近期血糖控制不佳，发生了糖尿病酮症，加上过度劳累，抵抗力下降或其他不明原因出现腹壁的小感染灶。而在针灸的刺激加重了原本就存在的小感染灶，于是在短短十天内迅速发展增大。所幸脓肿包块较局限，所以没有造成全身性感染，加之诊治及时，否则后果真是不堪设想。 |
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