患者性别：男性
患者年龄：81岁
简要病史：持续咯血、呼吸困难1周；既往石棉接触职业史
体格检查：入院时体温37.2℃，氧饱和度86%。双肺听诊细湿啰音。
辅助检查：入院时胸片：双肺弥漫性磨玻璃结节、实变，双侧肋膈角变钝。
入院时胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃结节、部分实变，双侧肋膈角变钝，双肺尖小叶间隔平滑增厚（箭头处），还观察到纵隔淋巴结肿大、双侧胸腔积液和胸膜斑。
实验室检查：白细胞 9.1*10^9/L 和血清CRP水平升高（4.2 mg/dL），血小板计数、凝血酶原时间国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间正常。血清抗dsDNA和抗Sm抗体水平升高（分别为40.2 IU/mL、20.4 IU/mL）。抗中性粒细胞胞浆自身抗体和抗肾小球基底膜抗体阴性。
临床诊断：考虑什么??
治疗经过：需关注什么??怎么处理？？
一看到石棉，就下意识想到了胸膜肿瘤，，，
患者老年男性，持续性咯血、呼吸困难1周，入院SPO286％，双肺听诊闻及细湿性啰音。其咯血、呼吸困难原因要考虑肺结核、肺癌、系统性小血管炎、继发性血管炎（CTD相关性）、左心衰肺水肿、肺出血-肾炎综合征等。
胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃结节，部分实变，双侧胸腔积液，胸膜斑，纵膈淋巴结肿大。
实验室检查：ANCA阴性可除外系统性小血管炎，相关自身抗体阴性可除外CTD致继发性血管炎及Goodpasture综合征。
根据患者既往石棉接触职业史，诊断要高度考虑石棉肺合并肺（腺）癌。完善肺血清肿瘤标志物检查，行肺穿刺活检，支气管肺泡灌洗液及胸穿胸水找肿瘤细胞以明确诊断。
患者既往石棉接触史，下意识让人联想到了石棉肺，石棉肺主要出现慢性支气管炎、肺气肿的症状，如咳嗽、咳痰、气急、胸胀痛等，晚期出现肺功能障碍和肺心病的症状和体征，影像学表现主要为网状阴影，早期可出现胸膜改变，比如胸膜斑，胸膜增厚甚至胸腔积液，此致都比较符合病例，但一般无淋巴结肿大，也很少见咯血。也无法解释血清抗dsDNA和抗Sm抗体水平升高（除非考虑合并SLE）。根据目前病史，发现下诊断为时过早，期待楼主补充信息。（个人愚见）
咯血病因复杂，附一份咯血鉴别诊断供参考
咯血鉴别诊断治疗.pdf （2.98 MB）
石棉行业存在多种职业性危害因素，以往的研究着重关注石棉与石棉肺、胸膜间皮瘤等疾病的关系 ，这些疾病将会造成严重的健康损害及经济影响 ，为此，许多国家特别是西方发达国家已禁止使用石棉 。
但石棉粉尘的危害其实是全身性的，石棉粉尘可增加罹患卵巢癌 、胃肠道肿瘤的风险，有研究报道，石棉高暴露地区的心脑血管疾病、血液系统疾病、消化道疾病、乳腺疾病等较为常见，而且现实生产环境中，工人除了接尘，还可能暴露于多种其它有害因素，石棉暴露者慢性疾病增加的情况是可以预期的，但对慢性病增加的程度，哪些系统的疾病是常见的，与接尘之间的关系如何，这些问题并不清楚。
我国是全球石棉生产和使用大国，拥有为数众多的石棉生产者和使用者，我国当前尚没有禁止生产使用石棉的条件，而是采取安全使用石棉的策略。
石棉矿工人的慢性病患病率较高，其中神经感觉系统、肌骨系统和消化系统疾病最为常见，多系统疾病患病情况较严重。
年龄仍然是影响石棉工人健康的一个重要因素，年龄越大，慢性病患病风险越高。
另外，吸烟对人体多系统的健康危害早已被证实，而吸烟合并接尘，可能会对机体产生更严重的影响。
结合临床资料，还是考虑石棉肺（肺间质纤维化、胸膜斑并钙化---白箭/胸膜肥厚并双侧中量胸腔积液、淋巴结肿大）
因为图像较少，胸腔积液的原因考虑两个方面：
心衰？
结合石棉接触史和胸膜改变，不除外胸膜间皮瘤。
发布于 2020-03-31
咯血的病因多数是TB、CA、支扩
丁香评论员
结合病史(老年男性患者，既往石棉接触职业史)，临床表现(持续咯血、呼吸困难1周)，辅检(SPO286%，双肺听诊细湿啰音，双肺弥漫性磨玻璃结节、部分实变，间质纤维化，纵隔淋巴结肿大，双侧胸腔积液，双侧胸壁中下部胸膜斑伴钙化，抗dsDNA和抗Sm抗体水平升高）。
诊断考虑：1，石棉肺。2，石棉肺并恶性胸膜间皮瘤？肺癌？
同时需考虑或除外肺结核、心力衰竭、SLE肺部疾病等。
建议完善肺穿活检，胸水检查+TCT十涂片。
没有提示系统性红斑狼疮的体征。
胸腔穿刺：胸腔积液为渗出液，以淋巴细胞（93%）为主。胸水细胞学检查阴性。
治疗经过：入院后予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，但没有效果。根据胸部CT表现和持续性咯血，怀疑弥漫性肺泡出血。由于严重呼吸困难，家属不同意行支气管镜检查。入院第2天，予以甲强龙1g/天*3天，然后予以泼尼松龙0.5 mg/kg。然而，咯血和呼吸困难并没有改善。入院第7天复查高分辨率CT（HRCT）：双肺弥漫性磨玻璃结节、实变范围扩大，小叶间隔增厚，稍不规则。
重复上述大剂量甲强龙治疗，并在住院第9天加用环磷酰胺。尽管接受了治疗，病人的病情并没有好转，他在住院第21天死于呼吸衰竭。
尸检显示有明显的肿瘤转移，伴有血管侵犯和全肺淋巴管癌（苏木精和伊红染色）。没有发现血管炎或肺泡出血。
讨论1
虽然很少，但癌症可能以肺淋巴管癌为主要表现。如果癌症原发部位是胸外器官，则有可能因为对癌症不了解而误诊。以往有类似于间质性肺病、结节病、粟粒性结核病的误诊病例报道。这些病例以咳嗽或呼吸困难症状为主，而本病例为持续性咯血，误诊为弥漫性肺泡出血。
本例具有与弥漫性肺泡出血相似的特点。病人有典型症状：急性发作的咯血和呼吸困难。双肺听诊细湿啰音，与本病也有一定的相关性。弥漫性肺泡出血最常见的CT表现为双肺斑片状磨玻璃影和实变，弥漫性肺泡出血有时也可见小叶间隔增厚。本病例具有所有这些特征。此外，提示系统性红斑狼疮的血清抗体呈阳性，系统性红斑狼疮可引起弥漫性肺泡出血。
讨论2
另一方面，一些特征使肺淋巴管癌的诊断变得困难。首先，咯血是肺淋巴管癌中相对少见的症状。这种病的常见症状是呼吸困难和咳嗽。第二，胸水细胞学检查阴性。尸检未发现胸膜播散，引起胸腔积液的原因考虑为癌症引起的胸膜通透性增加或淋巴回流减少。第三，虽然肺淋巴管癌的原发部位是胆囊，但患者没有任何与原发疾病相关的症状。胆囊癌患者最常见的症状是右上腹疼痛、体重减轻、厌食、恶心和呕吐。
由于这些原因，很难作出正确的诊断。然而，我们应怀疑是肺淋巴管癌，因为HRCT显示小叶间隔有轻微不规则增厚，尽管常规CT没有发现这些。小叶间隔不规则增厚是淋巴管癌的一个相对特殊的特征。如果能进行支气管镜检查，我们可能会得到正确的诊断。支气管肺泡灌洗在诊断肺淋巴管癌和弥漫性肺泡出血中有重要价值。
当遇到不明原因的咯血和弥漫性肺病变患者时，即使没有癌症病史，我们也应考虑肺淋巴管癌的鉴别诊断。
