腹膜的解剖（二）

腹膜形成的结构

壁腹膜与脏腹膜之间，或脏腹膜之间互相返折移行，形成许多结构，这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用 也是血管。神经等进入脏器的途径。

　一   网 膜

网膜 omentum 是与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞，两层间有血管、神经、淋巴管和结缔组织等，包括小网膜和大网膜。

• 小网膜 lesser omentum 是由肝门移行于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。由肝门连于胃小弯的部分为肝胃韧带 hepatogastric ligament；肝门连于十二指肠上部之间的部分为肝十二指肠韧带 hepatoduodenal ligament，其内有位于右前方的胆总管、左前方肝固有动脉及两者之间后方的肝门静脉。小网膜的右缘游离，后方为网膜孔，经此孔可进入网膜囊。

• 大网膜 greater omentum 是连于胃大弯与横结肠之间的腹膜结构，形似围裙覆盖于空、回肠和横结肠的前方。

大网膜由四层腹膜构成：

前两层由胃和十二指肠上部的前、后两层腹膜向下延伸而形成，降至脐平面稍下方，前两层向后返折向上，形成大网膜的后两层，连于横结肠并叠合成横结肠系膜，贴干腹后壁。

大网膜前两层与后两层之间的潜在性腔隙是网膜囊的下部，随着年龄的增长，大网膜前两层和后两层常粘连愈着，致使其间的网膜囊下部消失。

连于胃大弯和横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带 gastrocolic ligament。

大网膜内含有血管、脂肪和巨噬细胞，后者有重要的防御功能。大网膜的长度因人而异，活体上大网膜的下垂部分常可移动位置，当腹膜腔内有炎症时，大网膜可包围病灶以防止炎症扩散蔓延，故有腹腔卫士之称。小儿的大网膜较短，一般在脐平面以上，因此当阑尾炎或其他下腹部炎症时，病灶区不易被大网膜包裹而局限化，常导致弥漫性腹膜炎。

全身的急性细菌性腹膜炎

• 网膜囊和网膜孔

网膜囊 omental bursa 是小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，又称小腹膜腔，为腹膜腔的一部分。网膜囊借肝十二指肠韧带后方的网膜孔与腹膜腔相交通。

网膜囊（横断面）

网膜囊有 6 个壁∶

• 前壁为小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带；

• 后壁为横结肠及其系膜以及覆盖在胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；
  

• 上壁为肝尾状叶和膈下方的腹膜；
  

• 下壁为大网膜前、后两层的愈着处；
  

• 左侧为脾、胃脾韧带和脾肾韧带；
  

• 右侧借网膜孔通腹膜腔的其余部分。

网膜囊（胃翻向上）

网膜孔 omental foramen  又称Winslow孔，高度平第12胸椎至第2腰椎体，可容纳1~2指。上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带，后界为覆盖在下腔静脉表面的腹膜。

　二   系 膜

由于壁、脏腹膜相互延续移行而形成的将器官系连固定于腹、盆壁的双层腹膜结构称为系膜，其内含有出入该器官的血管、神经及淋巴管和淋巴结等。主要的系膜有肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等。

• 肠系膜 mesentery 是将空肠和回肠系连固定于腹后壁的双层腹膜结构，面积较大，呈扇形。其附着于腹后壁的部分称为肠系膜根 radix of mesentery，长约15cm，起自第2腰椎左侧，斜向右下跨过脊柱及其前方结构，止于右骶髂关节前方。肠系膜的肠缘系连空、回肠，长达5～7m，由于肠系膜根和肠缘的长度相差悬殊，故有利于空、回肠的活动，对消化和吸收有促进作用，但活动异常时也易发生肠扭转、肠套叠等急腹症。肠系膜的两层腹膜间含有肠系膜上血管及其分支、淋巴管、淋巴结、神经丛和脂肪等。

• 阑尾系膜 mesoappendix 将阑尾系连于肠系膜下方的三角形的双层腹膜结构。内有出入于阑尾的血管、淋巴管及神经走行于系膜的游离缘，故阑尾切除时，应从系膜游离缘进行血管结扎。

• 横结肠系膜 transverse mesocolon 是将横结肠系连于腹后壁的横位双层腹膜结构，其根部起自结肠右曲，向左跨过右肾中部、十二指肠降部、胰等器官的前方，沿胰前缘达到左肾前方，直至结肠左曲。横结肠系膜内含有中结肠血管及其分支、淋巴管、淋巴结和神经丛等。

• 乙状结肠系膜 sigmoid mesocolon 是将乙状结肠固定于左下腹的双层腹膜结构，其根部附着于左骼窝和骨盆左后壁。该系膜较长，故乙状结肠活动度较大，因而易发生肠扭转。系膜内含有乙状结肠血管、直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。

　三   韧 带

• 肝的韧带 肝的上方有镰状韧带、冠状韧带，左、右三角韧带；下方有肝胃韧带和肝十指肠韧带；前方有肝圆韧带。

镰状韧带 falciform ligament，是腹前壁上部和膈下面连于肝上面的呈矢状位的双层腹膜结构，位于前正中线右侧，侧面观形似镰刀。该韧带的下缘游离并增厚，内含肝圆韧带 ligamentum teres hepatis，后者是由胚胎时脐静脉闭锁后形成的遗迹。由于镰状韧带偏中线右侧。脐以上腹壁正中切口需向下延长时，应偏向中线左侧，以避免损伤肝圆韧带及伴其内走行的附脐静脉。

冠状韧带 coronary ligament，由膈下面的壁腹膜返折至肝上面所形成的呈冠状位的双层腹膜结构。前层向前与镰状韧带相延续，前、后两层之间无腹膜被覆的肝表面称为肝裸区 bare area of liver。冠状韧带左、右两端，前、后两层彼此黏合增厚形成左、右三角韧带left and right uriangular ligament。

• 脾的韧带 包括胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带。

胃脾韧带 gastrosplenic ligament 是连于胃底和胃大弯上份与脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部相延续。内含胃短血管和胃网膜左血管及淋巴管、淋巴结等。

脾肾韧带 splenorenal ligament 为脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含胰尾、脾血管，以及淋巴、神经等。

膈脾韧带 phrenicosplenic ligament 为脾肾韧带的上部.由脾上极连至膈下。

• 胃的韧带 包括肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃膈韧带。

胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带上文已述。

胃膈韧带 gastrophrenic ligament 是胃贲门左侧和食管腹段连于膈下面的腹膜结构。

　四   腹膜襞、腹膜隐窝和凹陷

脏器之间或脏器与腹、盆壁之间的腹膜形成的隆起称腹膜襞 peritoneal folds，其深部常有血管走行。在腹膜襞之间或腹膜襞与腹、盆壁之间形成的凹陷称为腹膜隐窝 peritoneal recesses，较大的隐窝称陷凹 pouch。

• 腹后壁的腹膜襞和隐窝 皱襞和隐窝的大小、深浅和形态，个体间差异甚大，发达处常是内疝的好发部位。常见的有位干十二指肠升部左侧的十二指肠上襞 superior duodenal fold 及其深面的十二指肠上隐窝 superior duodenal recess（国人出现率为 50%），十二指肠上隐窝开口朝下，与十二指肠下襞深面的十二指肠下隐窝（国人出现率为75%）开口相对。盲肠后隐窝 retrocecal recess 位于盲肠后方，盲肠后位阑尾常位于其内。乙状结肠间隐窝intersigmoid recess位于乙状结肠左后方，乙状结肠系膜与腹后壁之间，其后壁内有左输尿管通过。肝肾隐窝 hepatorenal recess 位于肝右叶与右肾之间，仰卧位时，是腹膜腔的最低部位。

  

• 腹前壁的腹膜璧和隐窝 腹前壁内面的5条腹膜襞均位于脐下。脐正中襞median umbilical fold是连于脐与膀胱尖之间的腹膜壁，内含胚胎时期的脐尿管闭锁后形成的脐正中韧带。脐内侧襞 medial umbilical fold 位于脐正中璧襞的两侧，左右各一，内含脐动脉闭锁后形成的脐内侧韧带。脐外侧襞 lateral umbilical fold 又称腹壁动脉襞，左右各一，位于脐内侧襞的外侧，内含腹壁下动脉和静脉。腹股沟韧带上方，上述5条腹膜襞之间形成了3 对浅凹，由中线向外侧依次为膀胱上窝supravesical fossa、腹股沟内侧窝 medial inguinal fossa 以及腹股沟外侧窝 lateral inguinal fossa，腹股沟内侧窝和外侧窝分别与腹股沟管浅环和深环的位置相对应。与腹股沟内侧窝相对应的腹股沟韧带的下方有一浅凹，称为股凹 femoral fossa，是股疝的好发部位。

• 腹膜陷凹 主要的腹膜陷凹位于盆腔内，为腹膜在盆腔脏器之间移行返折形成。男性在膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹 rectovesical pouch。女性在膀胱与子宫之间有膀胱子宫陷凹 vesicouterine pouch，在直肠与子宫之间有直肠子宫陷凹 rectouterine pouch，后者又称Douglas 腔，较深，与阴道后穹之间仅隔以阴道后壁和腹膜。站立或坐位时，男性的直肠膀胱陷凹和女性的直肠子宫陷凹是腹膜腔的最低部位，故腹膜腔内的积液多聚积于此。临床上可进行直肠穿刺和阴道后穹穿刺以进行诊断和治疗。