 教你识别尿路感染和狼疮性肾炎 张女士是位狼疮多年的患者，长期规律用药并按时随访，近日复诊尿常规提示尿蛋白弱阳性，并且出现轻微尿急、尿痛的症状。张女士很紧张：这是尿路感染吗？还是狼疮加重了？是不是发展到狼疮性肾炎了？ 基于以上问题，今天和大家一起了解狼疮肾炎和尿路感染的区别~  AUTUMNT 01 一、什么是狼疮性肾炎，什么是尿路感染： 狼疮性肾炎：是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害，约50%的SLE患者有肾损害的临床表现，而肾组织病理检查发现肾脏病变者可达90%。狼疮肾炎是我国终末期肾病的常见病因之一。 狼疮肾炎临床表现多样，轻者可表现为无症状性蛋白尿和/或血尿，重者可出现肾病综合征或急进性肾小球肾炎。根据美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的分类标准，狼疮肾炎是指SLE患者出现持续性蛋白尿（24h尿蛋白>0.5g，或尿蛋白>3+）；或尿液中出现细胞管型，包括由红细胞、血红蛋白、颗粒、肾小管上皮细胞等形成的管型或混合管型。2012年ACR关于狼疮肾炎的筛查、诊断和治疗指南对狼疮肾炎的定义做出相应修改： （1）单次尿蛋白/肌酐比值（UPCR）>500 mg/g可代替24 h尿蛋白定量； （2）活动性尿沉渣（排除感染情况下尿红细胞>5个/高倍或尿白细胞>5个/高倍，或红细胞管型，或白细胞管型）； （3）肾组织活检显示符合狼疮肾炎病理改变的免疫复合物性肾小球肾炎，是诊断狼疮肾炎最可靠的标准。  尿路感染：是指由病原菌在肾脏、输尿管、膀胱和尿道异常繁殖导致的急性或慢性炎症，与同龄男性相比，尿路感染更好发于女性，女性每年尿路感染的发病率接近10%，常见的症状有发作性尿痛、尿频、尿急；其中尿道炎症多无血尿和耻骨联合上疼痛；而膀胱炎则有下腹部疼痛，且伴尿液浑浊、异味、30%的患者可见血尿、体温正常或仅有低热；若为急性肾盂肾炎，则还可能伴有腰痛、排尿困难、发热、寒战、恶心、呕吐等症状，严重者可出现尿脓毒血症，体检可出现肋脊角压痛和肾区叩痛。尿路感染的实验室检查：新鲜清洁中段尿沉渣每高倍视野白细胞＞5个，清洁中端尿细菌培养阳性。急性肾盂肾炎可伴有血细胞升高，中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率增快等。此外，应行泌尿系超声筛查是否存在尿路结构异常。  AUTUMNT 02 二、狼疮性肾炎和尿路感染的异同 狼疮性肾炎的症状和尿路感染症状有些相似，不过相比较于一般的尿路感染，狼疮性肾炎的症状更为复杂和严重。 狼疮性肾炎轻者可表现为无症状性蛋白尿和/或血尿，重者可出现肾病综合征或急进性肾小球肾炎。病变持续和复发还可导致慢性肾功能不全甚至肾衰竭。患者可出现尿量异常（少尿或夜尿增多）、血尿、泡沫尿、水肿及高血压等表现。多数有镜下血尿。蛋白尿最常见，但轻重不一。患者可出现血压升高，合并肾血管病变时其血压升高更显著。诊断和检查方面，狼疮肾炎也比尿路感染更为复杂和严谨。比如，怀疑有狼疮肾炎的红斑狼疮患者，须行肾活检病理检查来确诊。 肾脏是红斑狼疮最容易受累的脏器，多项研究发现，合并狼疮肾炎的红斑狼疮患者，尿路感染的发生率也明显升高。 此外，还有研究发现，当狼疮患者合并尿路感染后，最终诱发肾炎的风险也比较大。而且当尿路感染合并狼疮性肾炎后，可能使原来的肾功能损害加重，加速病情进展，并影响激素疗效。由此可见，当没有得到及时治疗的尿路感染演变为复杂性尿路感染时，可累及肾脏，容易出现肾脏并发症。  AUTUMNT 03 三、为什么尿路感染在狼疮女性中高发？ 尿路感染是红斑狼疮患者最常见的感染类型之一，红斑狼疮女性又是尿路感染的高发人群。导致狼疮女性较常人高发尿路感染常见原因如下：①生理结构：女性尿道短而宽，距离肛门比较近，易被粪便感染；尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入尿路引起感染；②治疗药物影响：由于红斑狼疮患者长期接受激素、免疫抑制剂治疗，使机体免疫功能低下，使得机体对细菌感染的抵抗力降低，导致其感染的发生率明显升高。③留置导尿：有研究表明，留置导尿管是导致狼疮患者尿路感染发生率显著升高的原因之一。 AUTUMNT 04 四、尿路感染防与治： 红斑狼疮患者一旦确诊合并尿路感染后，医生会根据患者的症状、感染部位及严重程度进行诊治，多以抗生素治疗为主。需注意的是，一旦患上尿路感染后，治疗期间应严遵医嘱，配合治疗，不可随意停药、减药，以免细菌死灰复燃，有患者治疗几天后症状好转，自行停药减药后导致尿路感染反复迁延难愈，发展为复发性难治性尿路感染，得不偿失。 尿路感染后易反复发作，而且患上后还有引发狼疮肾炎的风险。要想避免尿路感染，建议日常应做好适当的防护： 1、 多饮水，清淡饮食：尽可能多喝水多排尿，可稀释尿液和清除尿中的细菌，降低尿路感染的风险。 2、保持私处清洁：注意外阴清洁，养成定时清洗、勤换内裤等习惯。 3、合理使用抗生素药物：不同抗生素的治疗剂量及用法不同，建议依照说明书，或遵照医嘱用药。 4、定期体检：尿路感染症状可呈隐匿性表现，可表现为无明显症状，有的仅表现为乏力、低热等。  因此建议红斑狼疮患者，随诊复查时应同时做尿常规，特别是在应用激素后，或者伴有肾功能损害以及肾病综合征的患者，更应警惕尿路感染的发生。 参考文献： [1] 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志, 2019, 99 (44): 3441‑3455. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376‑2491.2019.44.001 [2]张辉,杨念生,鲁静等.狼疮肾炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2021,60(9):784-790. doi:10.3760/cma.j.cn112138-20210609-00410. [3] Foxman Betsy,Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs.[J].Am J Med, 2002，113 Suppl1A：5S-13S. doi: 10.1067/mda.2003.7. [4] Kalpana G , Hooton T M , Naber K G , et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases[J]. Clin Infect Dis, 2011(5):e103. doi: 10.1093/cid/ciq257. [5] Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening,treatment, and management of lupus nephritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(6):797‑808. doi:10.1002/acr.21664. [6] Yu F, Haas M, Glassock R, et al. Redefining lupus nephritis:clinical implications of pathophysiologic subtypes[J].NatRev Nephrol, 2017 Aug;13(8):483-495. doi:10.1038/nrneph.2017.85. 风湿免疫病医患交流平台 微信号｜风湿免疫病医患交流平台 图文编辑｜王苏丽 |
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