目前有几种装置和技术用于治疗指骨和掌骨骨折：经皮髓内克氏针、钢板+拉力螺钉固定，其具有特定的优点和缺点，但对于处理这些骨折的理想技术仍未达成一致，并发症如僵硬、屈曲挛缩和伸肌迟滞经常发生，可能需要二次手术。 最近的研究表明，采用无头加压螺钉 (IMCS) 进行髓内固定是治疗掌骨以及中指骨和近端指骨不稳定关节外骨折的可靠技术。重要的是，这种治疗微创，并允许早期主动活动。内固定埋在关节面下方，不会干扰关节运动，也不需要取出。本文将介绍采用髓内无头加压螺钉治疗掌指骨骨折的技术。 掌骨干的横向骨折是该技术的良好指征。非粉碎性股骨头下骨折和短斜骨折也可以用 IMCS 治疗。 应在术前成像中测量合适的螺钉长度和宽度。首先，进行闭合复位。为了更好地到达掌骨头部，掌指 (MCP) 关节弯曲到 90°。在 MCP 关节上做一个 3.0 mm的纵向切口。在透视下沿掌骨轴插入导丝。进入点位于掌骨头的背侧，以便螺钉到达髓内合适位置。一些作者使用5mm克氏针来避免皮质穿透。采用无头空心加压螺钉，通常为掌骨插入 3.0 mm螺钉。 Jann 等人建议用螺钉到达掌骨峡部以确保牢固固定。为了最大程度地减少软骨损伤，建议即使对于峡部可以用 5.0 mm螺钉的第五掌骨，也使用 3.0 mm螺钉。在这种情况下，骨折保持相对稳定、可间接愈合。螺纹应完全跨过骨折处（图1）。 图1 横向掌骨骨折的髓内螺钉固定。 Y型支撑技术 在掌骨粉碎性头下或远端干骨折的情况下，采用单个无头加压螺钉可能会破坏结构的稳定性，随后导致掌骨头缩短。Del Piñal 等人提出了“Y 形支撑”的新手术概念（图2）。 图2 使用两颗螺钉的 Y 型支撑技术治疗多节段的掌骨骨折。 两根导丝沿会聚的方向插入。然后，使用2颗螺钉（3.0 mm和 2.2 mm）创建一个三角形结构，以支撑骨骼并防止结构塌陷。 应始终在手术前在侧位和前后位 X 光片上测量髓内管的直径。如果直径小于 3.0mm，我们使用直径为 2.2mm的螺钉。 在 MCP 关节上做一个 3.0mm的切口。在透视控制下，在 MCP 关节背侧插入一根导丝，该关节弯曲至屈曲 70°。为方便导线的插入，将近节指骨的基部推向背侧、形成背侧半脱位。由于背囊和副韧带的收紧，MCP关节的90°屈曲位可以防止近节指骨的背侧移位。然后将线沿其纵轴推进到近节指骨的基部。然后插入 3.0 mm 或 2.2 mm 无头加压螺钉（图 3）。导丝也可以在不侵犯关节的情况下，以倾斜方向在近节指骨的基部推进，特别是在 MCP 关节半脱位困难的情况下。 图3 近节指骨的顺行关节内髓内无头加压螺钉（IMCS）固定。外科医生施加半脱位力，以便在指骨底部有一个更好的进入点。 当近节指骨无法实现足够的背侧半脱位或导丝位置不理想时，建议采用经关节技术。在 MCP 关节上做一个 3.0mm的切口，弯曲到 90°屈曲。导丝插入掌骨头的背侧。然后将针通过掌骨推进到近节指骨的基部（图 4）。 图4 用于近节指骨顺行髓内无头加压螺钉 (IMCS) 固定的经关节技术（通过掌骨头）。 这种技术的缺点是掌骨头的软骨和近节指骨的基部都会受伤。用空心螺丝刀将 2.2 mm或 3.0 mm无头加压螺钉在导丝上推进，直到螺钉头位于指骨基部的软骨下方。 也可以通过近端指间关节引入逆行无头加压螺钉。为此，在弯曲 90° 的近端指间 (PIP) 关节上做一个 3.0 mm的切口。然后将线沿其纵轴推进到近节指骨的基部（图 5）。 图5 近节指骨的逆行髓内无头加压螺钉 (IMCS) 固定。 这是一种更容易且技术上更快的手术，但与经关节手术相比，会造成近节指骨头部关节面更大面积的软骨损伤。在插入螺钉的过程中，伸肌装置也可能受到严重损伤。 在近节指骨近三分之一的关节外粉碎性骨折的情况下，使用单个无头加压螺钉会导致结构稳定性较差。如粉碎性掌骨下粉碎性骨折所述，“Y 型支撑”技术采用双顺行固定（图 6) 可以是稳定这些骨折的一种选择。在 MCP 关节上做一个横向切口，然后弯曲至 70°。指骨的近端可以在背侧半脱位，以便在透视下插入第一根导丝。然后可以在与指骨的长轴倾斜的方向上插入第一根线。最后，将第二颗螺钉置于更倾斜的方向且长度更短。我们通常使用两个 2.2 mm 无头加压螺钉。 图6 双顺行近节指骨固定。近端指骨“Y 型支撑”。 在中节指骨横向骨折的情况下，PIP 关节更难以半脱位。因此，我们建议从中节指骨根部的尺骨方向斜向插入导丝。随后，插入 2.2 mm螺钉。 当导丝不能很好地放置时，需要使用经关节技术。PIP 关节应弯曲至 90°，以避免在螺钉引入过程中造成近节指骨头部骨折的风险。然后将导丝引入近节指骨头部的背面，临时固定 PIP 关节。然后插入 2.2 mm螺钉。 逆行关节内技术 可以使用逆行技术将 2.2 mm 无头加压螺钉通过远端指间 (DIP) 关节插入（图 7）。在插入过程中，应注意伸肌腱损伤。此外，由于中指骨 DIP 关节的表面较小，与顺行和经关节技术相比，这种技术可能会导致更大比例的损伤。 图7 中节指骨逆行固定。 IMCS 的使用甚至可以扩展到特定的指骨多节段性关节外骨折病例。螺钉应尽可能长，以免过度压迫骨折部位。建议采用经关节技术以更好地将螺钉置于指骨基部的中心（图 8）。强烈建议使用石蜡胶带保护，以控制术后手指上的旋转力。 图8 中节指骨多节段骨折的髓内固定。螺杆应尽可能长以避免压缩。 |
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